充血性心力衰竭治療常規

    心力衰竭（簡稱心衰）是指心髒工作能力下降，即心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態，心衰的發病機制復雜，基本機理為心肌收縮和心肌舒張功能障礙。引起心衰的病因很多，小兒時期心衰以1歲以內發病率最高，其中以先天性心髒病引起者最多見，其次有心內膜彈力纖維增生症，擴張型心肌病，病毒性心肌炎等。其誘因常為支氣管肺炎，重度貧血，電解質紊亂和缺氧等。

　　一、心衰的分類

　　1、按心衰發生的急緩分為：急性心力衰竭，慢性心力衰竭；

　　2、按心衰發生的部位分為：左心衰、右心衰、全心衰；

　　3、按血流動力學改變分為：低排血量心衰，高排血量心衰；

　　4、按心髒功能分為：收縮功能衰竭，舒張功能衰竭。

　　二、心衰的分度

　　據臨床表現，心功能障礙的嚴重程度分4級：心衰分3度

　　I級：一般體力活動不受限；

　　II級：活動輕度受限，休息時無症狀，但中等體力活動時即出現症狀。亦稱Ｉ度心衰；

　　III級：活動明顯受限，活動稍多即出現明顯症狀，亦稱II度心衰；

　　IV級：任何活動均有症狀，在休息時也有症狀，亦稱III度心衰。

　　嬰兒的心功能分級：

　　I級：無症狀，吸乳和活動與正常兒無異；

　　II級：在乳兒吸乳時，可有輕度呼吸急促或多汗，較大嬰兒活動時有異常的呼吸困難，但生長發育正常；

　　III級：吸乳和活動有明顯的呼吸急促，喂哺時間延長，生長發育因心衰而落後；

　　IV級：休息時也有症狀，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗。

　　三、心衰診斷標准

　　1、具備以下4項考慮心衰：

　　1）呼吸急促：嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分；

　　2）心動過速：嬰兒〉160次/分，幼兒>150次/分，兒童>140次/分；

　　3）心髒擴大：體檢、X線或超聲心動圖證實；

　　4）煩躁，喂哺困難，體重增加，尿少，水腫，多汗，紫绀，嗆咳，陣發性呼吸困難（2項以上）

　　2、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項，可確診心衰

　　1）肝脾腫大：嬰幼兒肝髒在右肋下≥3cm，兒童>1cm，進行性肝髒腫大或伴觸痛更有意義；

　　2）肺水腫；

　　3）奔馬律。

　　3、嚴重心衰可出現周圍循環衰竭

　　四、治療

　　1、 治療原則

　　1）去除病因

　　2）減輕心髒負荷

　　3）改善心髒功能（收縮及舒張功能）

　　4）保護衰竭心髒

　　2、一般治療

　　1）休息：取平臥或半臥位臥床休息以減輕心髒負擔，盡力避免患兒煩躁，必要時適當應用鎮靜劑；

　　2）飲食：給予易消化和富有營養的食物，少量多餐，限制鈉鹽入量；

　　3）限制液量：每日控制在60-80ml/kg, 於24小時內均勻補充；

　　4）吸氧；

　　5）病因治療。

　　3、正性肌力作用藥物

　　1）洋地黃類藥物

　　洋地黃類藥物抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATP酶活性，使細胞內Na+濃度升高，　　通過Na-Ca 交換使細胞內Ca2+升高，增強心肌收縮。通過正性肌力作用，負性傳導作用及負性頻率作用起效應。適用於左心系瓣膜返流，心內膜彈力纖維增生症，擴張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭，尤其合並心室率增快，房撲，房顫者更有效。常用地高辛。

　　a. 飽和量法（全效量法）：<2個月者30μg/kg，2個月-2歲者 40μg/kg，>2歲者30μg/kg，首次予飽和量的1/2-1/3劑量，余量分2-3次間隔6-8小時給予。24小時達飽和，末次用藥後12小時按維持量用藥。

　　b. 維持量法：維持量按飽和量的1/4-1/5計，每日分2次，每12小時1次。常用1/10飽和量Q12h 給予。

　　2) 非洋地黃類正性肌力藥物

　　a. β-受體激動劑，主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用於緊急情況的急性心衰，危重難治心衰，心源性休克患兒。二者聯合應用，常取得較好療效。對心源性休克患者各7.5μg/kg.min，肺毛細血管楔壓不升高，心排血量增高，血壓上升。

　　b. 磷酸二酯酶抑制劑，適用於心髒手術後右心衰或持續肺動脈高壓者。短期治療可使臨床症狀及血流動力學改善。長期應用可能會對長期生存率有不利影響。

氨力農： 僅供靜脈注射用於急性心衰的短期治療，首次負荷量0.5-1mg/kg，5-10分鐘緩慢注入，繼以5-10μg/kg.min靜點，連用7-10天。

米力農： 1mg/kg.d，分3-4次口服；靜脈首劑25μg/kg，10min後以0.25-0.5μg/kg.min靜脈維持24-48小時，或停藥16小時後改為口服。

　　4、利尿劑：據病情輕重，利尿劑的作用機制及效應力，合理選擇或聯合應用。

　　1）噻嗪類：作用遠端腎曲小管的近端，用於輕、中度心衰；

　　2）袢利尿劑：作用於袢上升支，用於急性心衰伴肺水腫或重症及難治性心衰患兒；

　　3）保鉀性利尿劑：作用於遠端腎曲小管的遠端集合管。

常用利尿劑的劑量劑用法見表1

藥名 給藥途徑 劑量及用法

呋喃苯胺酸（速尿） po 0.5-3mg/kg, q 8-12h

iv 0.5-1mg/kg, q 8-12h

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） po 1-1.5mg/kg, q 12h

螺內酯（安體舒通） po 1-1.5mg/kg, q 12h

　　5、血管擴張藥

　　選藥原則：肺淤血症狀嚴重，肺毛細血管楔壓明顯升高（>2.40-2.66KPa）, 而心排血量僅適度下降者宜選擴張靜脈藥，如硝酸甘油及硝酸異山梨醇酯；當心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細血管楔壓正常或略升高時宜選擴張小動脈藥，如硝普納，肼苯達嗪，酚妥拉明；當心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管楔壓升高時，宜用均衡擴張小動脈和靜脈藥，如卡托普利。