小兒充血性心力衰竭-治療措施之血管擴張劑

　　1.血管擴張劑  血管擴張劑可改善急、慢性心力衰竭患者的心髒功能，增加心搏量，其主要原理是擴張動脈阻力血管及靜脈容量血管，減輕心髒的負荷，以減輕後負荷為主。血管擴張劑可分三類：①擴張靜脈容量血管如硝酸甘油、硝酸異冊梨醇，使升高的左室舒張末期壓降低，減輕肺瘀血；②擴張小動脈如酚妥拉明、肼苯達嗪，使體循環血管阻力下降，從而增加心輸出量；③擴張小動脈及靜脈，具有聯合作用，使肺淤血減輕，心輸出量增加，如硝普鈉及哌唑嗪（prazosin）。由於心髒的前後負荷減輕，提高心搏量，減少肺充血，改善心肌能量的消耗和心肌的電穩定性，以致減少室性過速性心律紊亂。在使用血管擴張劑過程中密切監測血壓、心率的變化。有條件監測血液動力學變化則更為理想。血壓變化與藥物種類、劑量、給藥速度及病情基礎有關。應避免使血壓明顯下降而加重心肌缺氧。一般以收縮期血壓下降1.33kPa(10mmHg)左右為宜。擴血管藥物只有在不太影響動脈血壓的情況下，才能收到改善血液動力學方面的效果。治療前血壓偏低者不是應用血管擴張藥物的禁忌，當血液動力學改善之後，心搏量增加，血壓反而可能回升。應用血管擴張藥物時，心率一般變化不大，應先從小劑量、低速率開始，效果不明顯時，再逐漸加量，常用的血管擴張藥物有：

　　硝普鈉（sodium nitroprusside）：選擇性直接作用於血管平滑肌，使小動脈和小靜脈壁的張力降低，對前者作用較強，從而減輕前後負荷。作用快，作用時間短，故需靜滴給藥。一般用量為0.25～8μg/(kg·min)，可以0.25μg/(kg·min)開始，逐漸增加用量，至平均動脈壓下降0.667～1.333kPa(5～10mmHg)或臨床症狀改善，一般為2.5μg/(kg·min)。停藥時，也應逐漸減量，或口服哌唑嗪以維持療效。滴注硝普鈉可產生氰化物，與血紅蛋白結合形成氰化高鐵血紅蛋白，產生毒性反應。凡用藥超過72小時以上者，應檢測血液硫氰酸鹽值，達5～10mg/dl即可出現毒性反應：惡心、嘔吐、乏力，血濃度更高高時發生定向力障礙，精神症狀，木僵甚致抽風。硝普鈉遇光降解，用時應避光，隨配隨用。

　　酚妥拉明（苄胺唑啉，phentolamine,regitine）：為α腎上腺素能受體阻滯劑。主要擴張小動脈，減輕後負荷，降低周圍血管阻力，增加周圍血容量，對靜脈容量血管作用較小。此外，還有正性肌力及變時性作用，作用迅速，持續時間短，宜靜滴給藥，靜注15分鐘後作用消失。一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液內靜脈點滴，從每分鐘10滴開始或用0.1～0.3mg/(kg·次)，溶於20ml葡萄糖液內，於10～15分鐘緩慢靜脈注射，年長兒1次量不應超過10mg，必要時可每隔0.5～1小時重復1次，或1～2μg/(kg·min)靜滴。對重症左心衰竭、肺水腫療效好。此藥缺點是易致心率加快，突然出現低血壓，亦可致心律失常，用時應密切觀察。

　　哌唑嗪（prazasin）：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動脈及靜脈擴張，可減輕心髒負荷，以減輕後負荷為主。口服後作用可持續4～6小時，用量首劑5μg/(kg·次)，每6小時1次。副作用有頭暈、疲乏、無力、心慌、頭痛等，病人服用首劑時，易發生體位性低血壓，而以後服用首劑時，易發生體位性低血壓，而以後服用則無此反應。有人報告應用靜滴硝普鈉治療6例嚴重充血性心力衰竭，經用常規洋地黃利尿劑無效的患者，其原發心髒病為先天性心髒病術後及充血性心肌病，其中4例經靜脈滴硝普鈉症狀改善，停用硝普鈉後，除每日用洋地黃及利尿劑外，仍繼續用口服哌唑嗪維持治療，均獲不同程度好轉，心衰控制，心胸比例縮小。

　　其他血管擴張藥尚有硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯、肼苯哒嗪、苯苄胺等，在兒科臨床尚屬於試驗階段。