小兒充血性心力衰竭怎麼辦？如何治療？

小兒充血性心力衰竭

治療前的注意事項？　

    1.預防：

  　(1)感染、勞累和精神激動是誘發心力衰竭的主要因素，應積極做好防范措施。對有些病例應長期應用洋地黃維持量以防止發生心力衰竭。控制感染治療心律失常特別是心房顫動並快速心室率，糾正貧血電解質紊亂，注意是否並發肺栓塞;

　　(2)改善生活方式，降低新的心髒損害的危險性：飲食宜低脂、低鹽，重度慢性心衰患者應限制入水量，每天稱體重以便及時發現異常。

 

小兒充血性心力衰竭中醫治療方法　

　  一、中成藥

　　1.止嗽掃痰丸

　　功能主治：降氣定喘，止咳祛痰。適於本病屬痰飲內蘊，心肺脈絡痺阻者;

　　用法用量：1～3歲每服1g，3～6歲每服2g，6～9歲每服3g，9歲以上每服4g，每日3次;

　　2.活心丸

　　功能主治：活血化瘀，益氣強心。用於本病屬心氣不足，心血瘀阻者。

　　用法用量：1～3歲每服1/3丸，3～6歲每服1/2丸，6～9歲每服2/3丸，9歲以上每服1丸，每日1～3次。

　　3.東北雙參補膏

　　功能益氣生津。適用於本病屬氣虛津傷者。1～3歲每服5g，3～6歲每服10g，6～9歲每服15g，每日3次。

　　4.桂附地黃丸

　　功能主治：溫補腎陽，化氣行水。用於本病屬腎陽衰微，命火不足者。

　　用法用量：1～3歲每服1/3丸，3～6歲每服1/2丸，6～9歲每服2/3丸，9歲以上每服1丸，每日2次。

　　5.復方丹參注射液

　　功能主治：活血化瘀，理氣止痛。適用於本病屬氣滯血瘀，胸陽不宣者。

　　用法用量：6歲以下每次2ml，6歲以上每次4ml，加入10%葡糖糖250ml中靜脈滴注，每日1次。

　　二、辯證方劑

　　該病屬急症，治療搶救應及時果斷，辨證准確。一般本病初起治宜清熱化痰，益氣養心。後期見心腎陽虛時，治宜溫陽利水。出現陽氣虛脫，陰陽離絕之變時，則應急以回陽固脫。

　　1.氣陰兩虛

　　功能主治：益氣養陰，寧心安神。

　　方劑加減：生脈散合炙甘草湯加減。太子參、麥冬、白芍各12g，炙甘草、生地、阿膠各10g，桂枝、五味子各6g。低熱不退加龜版、地骨皮;眠差夢多加夜交籐、遠志、酸棗仁。

　　2.心肺氣虛

　　功能主治：益肺養心，補氣扶正。

　　方劑加減：養心湯加減。太子參、黃芪、生地各12g，茯神、遠志、柏子仁各10g，麥冬、五味子、炙甘草各6g。咳嗽喘促加桑白皮、車前子;唇舌紫暗加丹參、赤芍、益母草。

　　3.陽虛水泛

　　功能主治：溫腎補心，溫陽利水。

　　方劑加減：真武湯合桂枝甘草龍骨牡蛎湯加減。生龍骨、生牡蛎各20g，茯苓、白芍、白術各10g，附子、桂枝、甘草各3g。惡心嘔吐加半夏、陳皮;汗出肢冷、喘不得臥加黑錫丹。

　　4.陽氣虛脫

　　功能主治：回陽固脫，益氣復脈。

　　方劑加減：參附湯加味。人參、附子各3g，干姜、生龍骨、生牡蛎各10g，五味子、山萸肉、茯神各12g。昏厥谵妄加膽南星、菖蒲;煩躁不安加遠志、夜交籐。

　　5.痰熱壅肺

　　功能主治：清熱化痰，瀉肺行水。

　　方劑組成：麻杏石甘湯合葶苈大棗瀉肺湯加減。生石膏20g，葶苈子、全瓜蒌、魚腥草、車前子各10g，杏仁、天竺黃、麻黃各6g。身熱重加連翹、黃芩;咳逆胸悶加桑白皮、丹參。

　　三、專方驗方

　　1.強心驗方

　　方劑組成：洋金花、人參、附子、肉桂、麝香、鹿茸、田三七、蟾蜍等。隨證加減，調整用量。

　　制法：水煎服，每日1劑。

　　2.治療心衰方劑

　　方劑組成：人參、附子、白術、橘皮、當歸各9g，黃芪12g，炙甘草6g。

　　制法：水煎服，每日1劑。適用於本病心氣不足者。

　　3.抗心衰方劑

　　方劑組成：赤芍、川芎、丹參、雞血籐、澤蘭各15g，黨參、益母草、麥冬各25g，附皮各10～15g。

　　制法：水煎服，每日1/2～1劑。適用於右心衰竭。

　　4.心衰合劑

　　方劑組成：葶苈子、桑白皮、生黃芪、車前子、太子參、丹參各30g，澤瀉、麥冬各15g，五味子、全當歸各10g。

　　制法：水煎服，重症每日服1～2劑，分4次服。病情緩解後改為每日1/2～1劑。

　　四、推拿和針灸療法

　　1.推拿法

　　推攢竹，揉百會，補脾經，補腎經，推三關，推揉膻中，揉五指節。每日1次，5～7次為1療程。

　　2.針灸法

　　(1)體針：主穴取內關、神門、間使、巨阙等。痰熱上擾加尺澤、豐隆、膻中;心血不足加脾俞、足三裡;水飲內停加三焦俞、氣海等穴位。每次取4～5穴，平補平瀉，留針15～20分鐘，每日1次，7～10次為1療程。休息3～5天，可開始下1療程。

　　(2)耳針：取穴心、皮質下、交感、神門、肺、腎等。每次取2～3穴，毫針淺刺，每日或隔日1次，5～7次為1療程。

 

小兒充血性心力衰竭西醫治療方法

　　目前治療心力衰竭的常用藥物有：正性肌力藥、利尿藥和擴血管藥，以聯合應用為佳。

　　一、一般治療

　　1.休息：臥床休息，保持半臥位可減輕呼吸困難，休息可減輕心髒負擔，是極重要的治療措施。應采取各種辦法避免煩躁哭鬧，解除緊張心情，必要時用鎮靜劑。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥鈉等鎮靜藥，必要時用嗎啡0.1～0.2mg/(kg·次)，作皮下注射，最大量不超過10mg;

　　2.飲食：少量多餐，給予容易消化及富於營養的食物。低鹽飲食，應限制鹽量，一般每天飲食中的鈉量應減至0.5～1g;

　　3.限制入液量：靜脈每日總液量應控制在60～80ml/kg，勻速補充;

　　4.吸氧：對氣急和紫绀病兒及時吸氧;

　　5.應保持大便通暢;

　　6.並發細菌感染時可使用適當的抗生素。

　　二、病因治療。

　　1.洋地黃類藥物

　　(1)作用機理

　　洋地黃類藥物對充血性心力衰竭的主要作用在於增加心肌收縮力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，從而靜脈充血症狀減輕。洋地黃可使在體和離本、正常和衰竭的心髒增加收縮力，

　　洋地黃的次要作用是減慢心率，一方面因心肌收縮力加強，使靜脈壓下降，因而反射性代償性心動過速消除，使窦性心律減慢;另方面洋地黃作用於心髒傳導系統，使房室結不應期延長，傳導減慢，因此對心房顫動心室率快的病例，心室率下降明顯。

　　洋地黃類藥物有使正常人周圍阻力血管張力增加的趨勢，從而導致整個周圍阻力增加，使心髒的後負荷加劇，所以正常人服洋地黃固然心髒收縮力增加，但由於後荷亦同時加劇，因而心搏量並不增加甚或下降。與此相反，未經治療的充血性心力衰竭由於交感神經的張力增加，周圍阻力最初是高的，但用洋地黃有效的治療後，使心力衰竭改善，可能導致周圍阻力不變或下降。

　　心力衰竭時使用洋地黃可發生利尿作用，其主要原因為心搏量增加，腎血流量增多，腎濾過率增加而產生利尿。

　　(2)常用藥物和用法

　　洋地黃類藥物的選擇，視病情輕重緩急而定，兒科多用地高辛，其飽和量為2個月以下或2歲以上患者30μg/Kg。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日維持量療法，口服地高辛，新生兒8～10μg/kg，嬰幼兒10～15μg/kg，學齡兒8～10μg/kg，分2次服。

　　病情較重者，口服地高辛首次量為洋地黃化量為1/2，余量分2次，6小時服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水腫、病情危急或昏迷、嘔吐不能進食者，可注射作用迅速的洋地黃制劑，1次由靜脈注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6小時1次。如需要維持療效，可於末次用藥12小時後口服地高辛維持量。由於口服吸收完全，半衰期略長，故用量應較地高辛減少1/4～1/5。

　　需長期用藥者應根據血濃度調整用量，以免發生中毒。地高辛有效血清濃度為1～3ng/ml。

　　2.非洋地黃類正性肌力藥物

　　β-腎上腺素能受體興奮劑如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用於β-腎上腺素能受體，有正性肌力作用，使心肌收縮力加強，心輸出量增加。常用於緊急情況，尤其心力衰竭伴有低血壓時，心髒術後低心排綜合征時。

　　(1)多巴胺

　　作用機理：直接作用於心肌的β1-腎上腺素能受體，加強心肌收縮力，同時可選擇性地作用於多巴胺受體，使腎、腸系膜、腦及冠狀血管擴張。用藥後心髒指數增加，周圍血管阻抗下降，腎小球濾過率及腎血流量增加而有利尿作用。

　　多巴胺的作用與劑量相關，小劑量2～5μg/(kg·min)，興奮多巴胺受體，尿量增加;中等量5～10μg/(kg·min)，興奮β受體，心肌收縮力增強，心率加快，同時擴張腎血管，尿量增加;大劑量>μg/(kg·min)，興奮α受本，使周圍血管收縮，血壓上升。用量開始宜小，約1～2μg/(kg·min)，其後逐漸加大，可達2～10μg/(kg·min)。

　　劑量每分鐘5～15μg/kg，靜脈滴注，可增加心肌收縮力及腎血流量。急性心力衰竭伴有心源性休克或低血壓以及少尿者尤為適用。也可選用多巴酚丁胺，劑量每分鐘0.5～20μg/Kg。靜脈滴注。或可二藥聯合應用。以使心排血量增加，血壓上升，而不增高肺毛壓。

　　(2)多巴酚丁胺

　　為新合成的多巴胺側鏈誘導體，作用於腎上腺素能受體。對心肌有較強的正性肌力作用。靜滴開始時為2～5μg/(kg·min)，逐漸增加至10～15μg/(kg·min)。也可與多巴胺聯用，以使心排血量增加，血壓上升，而不增高肺毛壓。

　　(3)腎上腺素

　　可提高心髒指數及血壓，用量0.05～1.0μg/(kg·min)，靜滴。上述藥物作用快，持續時間短，應持續靜滴。靜注1～2分鐘起效，10～15分達高峰，停藥10～15分作用消失。

　　(3)異丙腎上腺素

　　有增加心肌收縮力作用，但有使心率加愉及血壓降低之弊。用量為0.05～0.5μg/(kg·min)，靜滴。異丙腎上腺素及腎上腺素易致快速心律失常，多用於心動過緩者。

　　磷酸二酯酶抑制劑：可靜脈注射氨力農，用於急性心衰的短期治療。首次負荷量0.5～1mg/kg，5～10分鐘緩慢注入。繼以每分鐘5～10μg/Kg靜脈滴注維持，連用7～10天。也可選用米力農，口服每日1mg/kg，分3～4次，靜脈注射首次劑量25μg/kg，10分鐘後以每分鐘0.25～0.5μg/kg靜脈滴注，維持24～48小時，或於停藥16小時後改口服。

　　3.血管擴張劑

　　血管擴張劑可改善急、慢性心力衰竭患者的心髒功能，增加心搏量，其主要原理是擴張動脈阻力血管及靜脈容量血管，減輕心髒的負荷，以減輕後負荷為主。

　　主要有以下幾種類型：

　　(1)硝酸甘油：能擴張靜脈，減輕前負荷。靜脈點滴劑量每分鐘0.1～10μg/kg;

　　(2)酚妥拉明：擴張動脈，減輕後負荷。劑量為每次0.3～0.5mg/kg，溶於10%葡萄糖液10～20ml，在15分鐘左右緩慢靜注，必要時隔0.5～1小時可重復使用。每次最大用量<10mg;

　　(3)硝普鈉：可擴張動靜脈，減輕前後負荷。靜脈點滴劑量每分鐘1～8μg/kg。

　　(4)哌唑嗪:為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動脈及靜脈擴張，可減輕心髒負荷，以減輕後負荷為主。口服後作用可持續4～6小時，用量首劑5μg/(kg·次)，每6小時1次。病人服用首劑時，易發生體位性低血壓，而以後服用首劑時，易發生體位性低血壓，而以後服用則無此反應。

　　4.血管緊張素轉換酶抑制劑

　　作用機理：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度代償作用。通過抑制血管緊張素轉移酶的活性，使血管緊張素Ⅱ生成減少，從而小動脈擴張，外周阻力下降，後負荷降低;再則醛固酮生成減少，水鈉潴留減輕，前負荷降低，心功能得到改善。

　　(1)卡托普利(巯甲丙脯酸，開搏通)

　　主要作用是能減輕前後負荷，增加緩激肽水平，使前列腺素合成增加。

　　劑量：新生兒每次0.1mg/kg開始，日2～3次。開始量宜小，並應監測血壓，以後漸加量，逐步加大至1mg/kg，6～8小時1次;嬰幼兒及學齡前兒童，每日0.3～6mg/kg，分3次;青少年每次6.25～12.5mg開始，逐步加至每次50～70mg。大多數患者能耐受，副作用較少見。副作用有低血壓、粒細胞減少、味覺異常、口腔潰瘍、皮疹、發熱、蛋白尿及腎功能損傷。原有病態窦房結綜合征者，易發生嚴重心動過緩。

　　(2)依那普利(乙丙脯氨酸)

　　口服開始劑量每日0.1mg/kg，分2次，逐漸增至0.5mg/(kg·d)。曾報道依那普利治療嚴重心衰嬰兒8例，年齡4天～12周，其中左向右分流為主的心肌炎各1例。經治療2周後，除心骨炎1例外，余7例心衰均明顯好轉，低鈉血症恢復，血尿素下降。首劑用藥後血壓下降均<1.3kPa(10mmHg)。平均劑量為0.26mg/(kg·d)〔0.12～0.43mg/(kg·d)〕。

　　(3)血管緊張素轉移酶抑制劑可與地高辛，利尿劑聯合應用。臨床用於擴張型心肌病、瓣膜病變和左向右分流型先天性心髒病並發心力衰竭均有效。

　　5.心肌代謝賦活藥的應用

　　1.1，6-二磷酸果糖(FDP)：劑量每次0.7～1.6ml/kg(75mg/ml)，最大量每次<2.5ml/kg，輸注速度為每分鐘10ml。7～10天為一療程。

　　2.輔酶Q10：劑量每次l2.5mg，每日3次口服，療程應一3個月。

　　3.極化液及能量全劑：極化液(10%葡萄糖10ml中，加10%氯化力爭上游3ml和普通胰島素4U)及能量保劑(輔酶A50mg、三磷酸腺苷20mg和細胞色素X30mg)可改善心肌代謝，作為輔助治療。

　　6.利尿劑

　　使用利尿劑以減輕前負荷，為治療心力衰竭的一項重要措施。在應用一般治療及洋地黃類藥後心力衰竭仍未控制時，或對嚴重浮腫、急性肺水腫的病例，應在使用洋地黃類藥物的同時兼用利尿劑。強效利尿劑產生利尿作用，減少血容量，降低回心血量，降低左室充盈壓，使肺毛細血管楔壓下降，減輕前負荷。

　　靜脈注射後10～20分鐘開始顯效，2小時作用達高峰，可維持6～8小時。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪類與保鉀劑尿劑聯合使用，采用間歇療法以維持療效，服藥4天，停藥3天，以防止電解質紊亂，心力衰竭患者可產生繼發性醛固酮增多症，加用安體舒通可使增高的醛固酮降低，增加尿量。浮腫嚴重及頑固性心力衰竭者，也可用利尿酸或速尿。長期使用任何利尿劑易致電解質失衡，應密切注意。

　　7.其他藥物治療

　　(1)腎上腺皮質激素：有強心、抗醛固酮、對抗抗劑尿素的作用，直接作用於腎髒抑制鈉離子回吸收，對急性左心衰竭及頑固性心力衰竭治療有肯定療效。采用靜脈給藥，氫化可的松5～10mg/(kg·d)，溶於5%葡萄糖液緩慢靜滴，短期應用，心衰控制即應停藥。

　　(2)病因治療。

　　若有急性風濕熱需用抗風濕藥物如腎上腺皮質激素及阿司匹林。部分先天性心髒開門見山可施行手術。高原性心髒病病程遷延者，經過治療使病情穩定後應及早轉往平原地區。缺乏維生素B1時，應輸血或供應大量的維生素B1。