肥厚性幽門狹窄患兒標准護理計劃

　　先天性肥厚性幽門狹窄是指新生兒期幽門肌層肥厚所造成的機械性梗阻，多於出生後1-3周開始，乳後幾分鐘發生嘔吐，呈噴射狀，無膽汁，有奶瓣，味酸臭。嘔吐呈進行性加重，吐後求食欲仍強。長期劇烈嘔吐與胃酸丟失過多，可導致脫水、鹼中毒，終致營養不良，呈小老人狀面容。少數病例可用解痙藥物治療而緩解，但大多數需手術治療。目前常用Ramstedt粘膜外幽門環肌切開術。護理上應特別注意患兒嘔吐時的護理，防止誤吸而導致窒息的發生。根據患兒營養情況，給予補液，糾正水、電解質紊亂、貧血、低蛋白血症。亦可少量多次輸同型血漿、全血，以增強患兒對手術的耐受力，促進傷口愈合。常見護理問題包括：①體液不足;②電解質紊亂：鹼中毒;③營養失調：低於機體需要量;④有窒息的危險;⑤有感染的危險;⑥知識缺乏：術後康復方面的知識。

　　一、體液不足相關因素：

　　1 丟失過多。

　　2 攝入不足。

　　主要表現：

　　1 頻繁嘔吐，皮膚彈性差，眼眶內陷，囪門凹陷，患兒呈小老人狀面容。

　　2 尿少，尿比重增高，尿色深黃。

　　3 血壓下降，脈快，心率快，甚至發生休克。

　　4 重者可有中樞神經系統表現：嗜睡、昏睡、意識模糊、煩躁不安等。

　　護理目標：患兒維持正常的體液平衡、酸鹼平衡，生命體征平穩。

　　護理措施：

　　1 觀察記錄患兒嘔吐的次數，嘔吐物色、量。嘔吐劇烈而頻繁者，按醫囑給予鎮吐藥，吐後應讓患兒哺乳。

　　2 補充足夠液體、電解質，根據病情計算，每小時該進入患兒體內的液體量，但又要防止速度過快而導致心衰、肺水腫。

　　3 哺乳應少量多次，讓患兒處於半臥位，或將患兒抱起取直立位，哺乳完後輕拍其背部，以排出吸入胃內的空氣，以免加重嘔吐。

　　4 觀察患兒精神狀態、皮膚彈性，以判斷脫水的糾正程度。

　　5 注意患兒尿色、量。

　　6 監測患兒生命體征情況。

　　重點評價：

　　1 脫水症狀是否減輕。

　　2 尿色、量是否正常。

　　3 生命體征是否平穩。

　　4 精神狀態是否恢復正常。

　　二、電解質紊亂：鹼中毒

　　相關因素：長期劇烈嘔吐，致胃酸丟失過多。

　　主要表現：

　　1 患兒煩躁不安、谵妄，面部和四肢肌肉顫動，腱反向亢進。

　　2 手足抽搐和神經肌肉應激性增高。

　　3 常伴有低鉀血症，表現有肌肉乏力、軟癱、腹脹(低血鉀和鹼中毒常互為因果)。

　　所理目標：維持正常酸鹼平衡。

　　護理措施：

　　1 密切觀察患兒病情變化，注意有無電解質平衡的表現，有導常時，及時報告醫師。

　　2 定期抽血查E6A，協助醫師及時追蹤檢查結果，並及時調整用藥方案。

　　3 補充足夠水分、電解質。

　　4 嘔吐劇烈者，按醫囑使用鎮吐藥，防止胃酸丟失過多。

　　重點評價：E6A結果是否正常，電解質失衡是否及時發現並糾正。

　　三、營養失調：低於機體需要量

　　相關因素：

　　1 攝入不足。

　　2 消化吸收功能減低。

　　3 疾病致消耗增強。

　　主要表現：

　　1 體弱，消瘦，體重下降，呈小老人狀面容。

　　2 血清白蛋白降低。

　　3 貧血貌，精神差，活動無耐力。

　　護理目標：

　　1 患兒體重逐漸增長。

　　2 家屬能掌握正確的喂養方法，知道及時添加輔食。

　　護理措施：

　　1 監測並記錄患兒的進食量、嘔吐量。

　　2 少量多次給予母乳喂養，嘔吐後應繼續給予哺乳。

　　3 吸吮能力差者可用小匙或滴管喂母乳或葡萄糖水和果汁，宜少量多次，每2-3小時1次，每次20-30mL，無吞咽能力者可給予鼻飼。喂食後如無嘔吐，應迅速增加喂食量，以滿足營養需要。

　　4 按醫囑補充足夠的液體、電解質，加強營養支持治療，必要時少量多次輸同型血漿、全血。

　　5 監測血清白蛋白水平。

　　6 每周測體重2-3次。

　　重點評價：

　　1 血清白蛋白水平。

　　2 體重的增減。

　　四、有窒息的危險

　　相關因素：

　　1 患兒反應差，吞咽能力弱。

　　2 嘔吐頻繁。

　　3 術後全麻末清醒。

　　主要表現：

　　1 呼吸急促、面色紫绀。

　　2 口腔殘留奶液或術後口鼻分泌物較多，咽喉部有痰鳴音。

　　護理目標：保持呼吸道通暢，患兒未發生窒息。

　　護理措施：

　　1 喂養時讓患兒處於半臥位或抱起直立位，少量多餐，切勿過飽。

　　2 患兒嘔吐、咳嗽時將其頭部偏向一側，及時清理嘔吐物，保持口腔清潔，防止嗆咳、誤吸。

　　3 全麻未清醒者，應去枕平臥，頭偏向一側，及時清除口鼻分泌物。

　　4 觀察患兒面色、呼吸情況。如有呼吸急促、紫绀等異常情況，應及時通知醫師，查明原因，及時處理，必要時給予氧氣吸入。

　　5 備負壓吸引器、氣管切開包於床旁。

　　重點評價：

　　1 喂養患兒的姿式是否正確。

　　2 呼吸道是否通暢，有無異常呼吸、面色。

　　五、有感染的危險

　　相關因素：

　　1 營養差，抵抗力低下。

　　2 侵入性操作、臍帶未脫落。

　　主要表現：

　　1 患兒消瘦，受壓皮膚發紅，口腔粘膜糜爛、潰瘍。

　　2 注射、穿刺點或手術切口或臍部皮膚紅腫，有分泌物。

　　3 體溫大於38.5℃。

　　護理目標：

　　1 體溫恢復正常。

　　2 注射、穿刺點、臍部、手術切口無紅腫、分泌物，傷口Ⅰ期愈合、拆線。

　　3 未發生護理並發症。

　　護理措施：

　　1 護理、治療患兒前後均用消毒水洗手，防止交叉感染。

　　2 換藥、穿刺、注射時嚴格遵守無菌操作。

　　3 補充足夠的營養、水分、電解質，必要時輸新鮮血漿，全血，以增加患兒抗病能力，促進傷口早期愈合。

　　4 有胃管或禁食者，口腔護理每天3次，防止口腔炎的發生。

　　5 加強全身皮膚護理，特別是臀部、肛周皮膚，防止尿布皮炎的發生。

　　6 臍帶未脫落者，應加強局部換藥，防止尿液污染而引起臍部感染。

　　7 術後按常規給予抗生素。

　　8 監測體溫每天4次，正常後改成每天1次;若體溫不降反而上升，且≥39℃，立即給予物理降溫，如溫水擦浴、醇浴、冰敷等，必要時給予藥物降溫，並觀察降溫效果。

　　重點評價：

　　1 體溫有無異常變化。

　　2 有無感染先兆。

　　3 預防或抗感染措施效果如何。

　　六、知識缺乏：術後康復方面的知識

　　相關因素：從未經歷過此手術，家屬從未接受過該方面有關的知識教育。

　　主要表現：

　　1 家屬擔心術後患兒能否完全康復，像正常新生兒那樣哺乳、進食、發育。

　　2 由於術後粘膜水腫，患兒進食後仍有少量嘔吐，家屬不能理解。

　　3 害怕患兒嘔吐而節制患兒進食、進飲量。

　　4 缺乏正確的喂養方法。

　　護理目標：

　　1 家屬對該病的病因，預後有了正確的理解。

　　2 患兒術後家屬能描述正確的喂養方法。

　　護理措施：

　　1 向家屬提供疾病的病因、治療、手術後效果等方面的知識，讓其能充分理解此病，對預後充滿信心。

　　2 留置胃管12-24小時，保持胃腸減壓通暢，並觀察記錄引流出的胃液的性質和量。

　　3 告知家屬正確的喂養方法：

　　(1)手術24小時後，拔除胃管，給患兒試喂糖水和果汁，每2-3小時1次，每次20-30mL，如無嗆咳、嘔吐現象，改為母乳喂養。

　　(2)少量多餐，勿過飽。

　　(3)進食時，讓患兒處半臥位或抱起直立位，進食後，輕拍患兒背部，使胃內氣體逸出，減少嘔吐。

　　(4)及時添加鈣、魚肝油、菜泥等輔食。

　　4 禁食或喂奶量不足時，應靜脈補充液體，必要時按醫囑補充脂肪乳劑。

　　重點評價：

　　1 家屬對此病的了解程度。

　　2 家屬是否掌握正確的喂養方法。