充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，簡稱心衰，是指心髒在充足的回心血量的前提下不能泵出足夠的血液，以滿足正常代謝和生長發育的需要。
　　一、病因及發病機制：

　　小兒時期心衰以1歲以內發病率最高，其中尤以先天性心髒病引起者最多見。心肌炎、心內膜彈力纖維增生症、心糖原累積症等亦為重要病因。其誘發心衰的原因常為支氣管肺炎，以嬰幼兒支氣管肺炎、毛細支氣管炎引起的心衰最為常見。兒童時期則以風濕性心髒病和急性腎炎所致的心衰較多見。此外，克山病、重度貧血、甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏、電解質紊亂及缺氧等也可引起心衰。

　　當心髒發生心肌病損或長期負荷過重，心肌收縮逐步減退。早期通過加快心率、心肌肥厚和心髒擴大等進行代償，調整排血量，以滿足機體的需要，這個階段為心功能代償期，臨床上不出現症狀。後期心功能進一步減退。當上述代償措施已不能維持足夠的心排血量時，則出現靜脈回流受阻，體內水分儲留、髒器瘀血等心衰的臨床表現。

　　二、臨床表現：

　　嬰幼兒心衰的臨床表現有一定特點。常見症狀為呼吸快速、表淺，喂養困難，體重增長緩慢，煩躁多汗，哭聲低弱，肺部可聽到干羅音或哮鳴音，肝增大達肋下3cm以上。心髒增大，心率可增快達150～200次／分，多能聽到奔馬律。浮腫首先及於顏面、眼睑等部位，嚴重時鼻唇三角區呈現青紫。

　　年長兒心衰的臨床表現與成人相似，表現為：①心排出量的不足：出現心動過速、心髒擴大、奔馬律、脈細弱、膚色蒼白、濕冷、全身乏力或煩躁、厭食。②體靜脈瘀血：肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸反流試驗陽性、水腫、尿量減少。③肺靜脈瘀血：呼吸困難、氣促、端坐呼吸、鼻翼扇動、青紫、肺部可聞及濕羅音，咳嗽、聲音嘶啞。

　　心衰臨床診斷指征如下：①安靜時心率增快，嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次／分，不能用發熱或缺氧解釋者。②呼吸困難，青紫突然加重，安靜呼吸達60次/分以上。③肝大達肋下3Cm以上，或在密切觀察下短時間內較前增大，而不能以橫隔下移等原因解釋者。④心音明顯低鈍，或出現奔馬律。⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發灰，而不能用原有疾病解釋。③尿少、下肢浮腫，已除外營養不良、腎炎、維生素B；缺乏等原因所造成者。上述前四項為臨床診斷的主要指征。尚可結合其它幾項以及1～2項輔助檢查進行綜合分析。

　　三、輔助檢查：

　　包括： ①胸部 X線檢查：心影普遍增大，搏動減弱，肺紋理增多，肺部瘀血。②心電圖檢查：不能表明有無心衰，對病因診斷及指導洋地黃應用有幫助。③超聲心動圖檢查：心室和心房腔擴大，心室收縮時間間期延長和噴血分數降低。心髒舒張功能不全時，二維超聲心動圖有助於診斷。

　　四、治療原則：

　　重要的是去除病因、治療原發疾病，增進心功能，去除過量潴留的鈉和水分，以及降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。如為先天性心髒病所引起，則內科治療往往是術前的准備，而且術後尚需繼續治療一個時期。

　　1. 洋地黃制劑 由於地高辛的吸收和排洩迅速，作用可靠，給藥途徑方便(靜脈、肌注、口服)，故兒科應用最廣。地高辛肌內注射局部疼痛，且吸收速度不穩定，故一般少用。若病情較重或不能口服者，可選用地高辛或毛花甙丙靜注。可采用洋地黃化，即將總量的1／2、1／4、1／4每間隔4～6小時1次；在完成洋地黃化量後12小時，可開始給於口服地高辛維持量。將每日平均維持量分2次，隔12小時分服。對於輕度慢性心衰者，也可連續用地高辛維持量5～7天，進行緩慢洋地黃化

　　2. 利尿劑合理應用 利尿劑為控制水、鈉儲留、治療心衰的一項重要措施。了解小兒常用利尿劑的劑量及用法。

　　3. 血管擴張劑 常用藥物有肼酞嗪(肼苯達嗪)、卡托普利(疏甲丙脯酸)、硝普鈉及酚妥拉明(節胺峻琳)。近年來應用血管擴張劑治療頑固性心衰取得一定療效，但在小兒心衰治療中應用經驗尚不多，須謹慎使用。

　　五、常見護理診斷：

　　1. 心輸出量減少(decreased cardiac outpur)與心肌收縮力降低有關。

　　2．氣體交換受損與肺循環瘀血有關。

　　3. 體液過多(fluid volume excess)與心功能下降，微循環瘀血、腎灌注不足，排尿減少有關。

　　4. 恐懼與疾病的危險程度及環境改變有關。

　　5. 潛在並發症，藥物副作用與使用洋地黃制劑、血管擴張劑、利尿劑等藥物治療有關。

　　六、護理措施：

　　1．休息 病室應安靜舒適，避免各種精神刺激，防止用力過度，保持大便通暢，必要時用開塞露通便。體位取半坐臥位(小嬰兒取15o-30o斜坡臥位)，使橫隔下降，有利呼吸運動。休息原則以心力衰竭程度而定，1度：可起床活動，增加休息時間。2度：限制活動延長臥床休息時間。3度：絕對臥床休息,病情好轉後逐漸增加活動量，以不出現症狀為限。

　　2．供氧 有呼吸困難、發绀、低氧血症者給於供氧。有急性肺水腫患兒吸氧時，濕化瓶可改盛20％～30％乙醇，間歇吸入，每次10～20分鐘，間隔15～30分鐘，重復1～2次。

　　3 ．控制水鹽攝人輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過0．5～1g、重者無鹽飲食，指在食物烹調時不加食鹽或其它含鹽食物。盡量減少靜脈輸液或輸血，必輸時每日總量宜控制在75ml/kg以下，輸入速度宜慢，以每小時>5ml／kg的速度為宜。

　　4．做好心理護理 根據患兒的心理特點采用相應的對策，主動與患兒溝通，給予安慰鼓勵，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心髒負擔，同時最好能有家長陪伴，減少離開親人的創傷，使患兒情緒穩定。

　　5. 密切觀察生命體征變化 定時測量心率、心律，注意心音、血壓、呼吸等，必要時進行心電監護，如有變化及時與醫師聯系。

　　6．藥物治療的護理要點

　　(1)洋地黃制劑: ①使用藥物前應了解患兒的基本臨床資料，如症狀、體征、脈搏、心率和心律，血電解質、肝腎功能、心電圖表現、及近2～3周洋地黃使用情況。一般脈率在新生兒<120次/分，嬰兒<100次/分，幼兒<80次/分，學齡兒童<60次／分或出現心電圖P－R間期較用藥前延長，心律失常時應及時報告醫師決定是否停藥。②應嚴格按時按劑量給藥，嬰幼兒用量甚小，注射時每次用量少於0·5ml時要用生理鹽水稀釋後用lml注射器吸藥，口服藥則要與其它藥物分開服用。③鈣劑與洋地黃制劑有協同作用，應避免同時使用。④用藥期間應密切觀察洋地黃的毒性反應。小兒洋地黃中毒最常見的表現為心律失常，如房室傳導阻滯，過早搏動，快發性心動過速，心動過緩；其次為胃腸道反應，有食欲不振、惡心、嘔吐；神經系統症狀如嗜睡、頭暈，色視等則較少見。未成熟兒及初生2周內的新生兒，肝腎功能障礙，電解質紊亂、低鉀、低鎂、高鈣、嚴重彌漫性心肌損害及大量使用利尿劑後均易發生洋地黃中毒。⑤用藥後應密切觀察患兒的症狀體征的改善情況，洋地黃制劑達到療效的主要指標是：心率減慢、肝縮小、氣促改善，安靜、胃納好轉、尿量增加。長期使用洋地黃制劑者，要監測血清地高辛濃度，采血標本時間應在服藥後6小時左右，開始用維持量的24小時為准。小兒血清地高辛有效血濃度為1～3ng／ml。

　　(2)血管擴張劑： ①按時准確給藥，並密切觀察病情變化，以指導用藥。②注意藥物的副作用，主要是血壓下降，其次是心悸、頭痛、惡心。在用藥前應測量血壓、心率、用藥過程中應監測復查，酌情調節滴速，發現不良反應，應及時通知醫師做好處理。③應用硝普鈉治療時要嚴格掌握劑量，使用監護儀專人監測血壓改變。同時輸液瓶、管要用黑布包裹避光。

　　(3)利尿劑：①掌握用藥時間，根據利尿劑的利尿作用時間安排給藥，並盡量在早晨及上午給藥，避免夜間排尿過多而影響休息。②詳細觀察水腫的體征變化，定時稱體重及記錄尿量。③密切觀察電解質失衡症狀，使用鹼性利尿劑易引起低血鉀，要警惕在與洋地黃制劑並用時易出現洋地黃中毒反應。長期應用利尿劑時應注意有無精神萎靡、乏力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的臨床表現，必要時可查心電圖和血鉀，以便確診，用藥期間應補充含鉀豐富的食物，如香蕉，桔類，綠葉蔬菜等。

　　7．防止繼發感染 由於體循環及肺循環瘀血，患兒機體抵抗力低下，應視病情而定建立合理的生活制度，協助做好生活護理和身體的清潔衛生，長期臥床及有水腫者，定時翻身按摩受壓部位，預防褥瘡。感染與非感染患兒分室居住，避免呼吸道感染。注意飲食衛生，防止腸道感染。