小兒急性腎功能衰竭發病機制

    發病機制： 腎髒的生理功能包括排洩(濾過與重吸收)，調節水電解質及酸鹼平衡以及內分泌代謝等方面這幾方面功能是相輔相成、密切相關的。腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)減低達正常水平50%以下血清肌酐很快升高＞176µmol/L(2.0mg/dl)BUN同時升高並引起水電解質及酸鹼平衡紊亂出現急性尿毒症症狀即為ARF。

1.病理改變

(1)肉眼檢查：腎髒增大而質軟剖開腎髒可見髓質呈暗紅色皮質因缺血而蒼白兩者呈鮮明對照

(2)顯微鏡檢查：急性腎衰由於病因的不同，病理改變也不同，可出現相應腎血管腎小球腎小管及腎間質的改變。急性腎小管壞死(acute tubular necrosisATN)可分為缺血性及中毒性兩類。中毒性ATN的病變限於近端小管，呈局灶性分布壞死的腎小管基膜完整小管上皮再生良好。而缺血性ATN病變可涉及各段腎小管，呈彌漫性分布，壞死的小管基底膜斷裂上皮細胞再生較差。

2.發病機制  急性腎衰竭的發病機制十分復雜，有多種因素參與，未完全闡明不同的病人，不同的病因、病情和病期有不同的發病機制。目前關於腎缺血、中毒引起的急性腎衰竭的發病機制有多種學說

(1)急性腎小管損害學說：

①腎小管反漏學說：腎小管腔內液通過斷裂的小管基底膜，反漏入間質壓迫毛細血管進一步減少腎血流導致少尿或無尿。現認為無小管基底膜斷裂時也可發生反漏。

②腎小管阻塞學說：腎小管上皮受損腫脹各種管型阻塞間質水腫壓迫，均可填塞腎小管導致少尿無尿

③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)的易損性：外髓內供氧與需氧存在精細平衡，mTAL及S3細胞處於缺氧的邊緣區段，缺血缺氧時更易於損傷通過球管反饋使腎實質缺血而進一步加重損傷

(2)腎內血流動力學改變學說：由於ATN腎髒組織病理改變較輕，因此腎內血流動力學改變是急性腎衰發生的重要機制，這些改變包括：

①腎血流量急劇減少

②腎小球小動脈收縮機制為：

A.腎素-血管緊張素激活。

B.內皮素作用

C.交感神經興奮

D.前列腺素作用(PGI2/TXA2失衡)。

E.氧自由基對內皮細胞的作用

F.其他：兒茶酚胺、抗利尿激素(ADH)血小板活化因子(PAF)等。

③腎小球毛細血管內皮細胞腫脹。

④腎小球超濾系數(kf)降低

⑤血管內凝血

(3)細胞學機制：

①TP耗竭通過：增高細胞內游離鈣；激活磷脂酶A2；活化鈣蛋白酶；誘發肌動蛋白F的解聚等途徑改變細胞骨架損傷細胞ATP耗竭是ATN發病的中心環節

②血管活性物質作用：主要涉及內皮素NO、血小板活化因子(PAY)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS系統)，總的作用是收縮腎血管並損傷腎小管上皮細胞

③腎小管結構與功能異常：各種因素使細胞骨架破壞，細胞極性喪失，破壞近端小管刷狀緣細胞間緊密連接和細胞-基質的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結構和功能遭到破壞

④細胞凋亡的作用：ARF病理中有兩次凋亡第1次凋亡在腎損傷後立即出現第2次則出現在ARF的恢復期在ARF的發生與恢復中均起重要作用

⑤生長因子的作用：ARF時即刻反應性基因c-fosegr-1表達上調，表皮生長因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰島血糖素等表達升高，主要在細胞再生、組織修復中起作用。