小兒急性腎功能衰竭的病因

　　(一)發病原因

　　APF按病因可分為腎前性(約占55%)，腎性(約占40%)和腎後性(約占5%)。

　　1.腎前性

　　由於腎灌注減少，GFR降低而出現急性腎衰竭，由於腎髒本身無器質損害，病因消除後腎功能隨即恢復。

　　(1)低血容量：如大出血，胃腸道失液(如腹瀉，嘔吐，胃腸減壓)，腎髒失液(如滲透性利尿，利尿劑，腎上腺功能不全)，皮膚丟失(如燒傷，大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎，腹膜炎，大面積損傷伴擠壓傷)。

　　(2)心輸出量降低：心源性休克，充血性心力衰竭，心包填塞，巨大的肺梗死。

　　(3)全身性血管擴張：過敏反應，使用降壓藥，敗血症和擴血管藥物過量。

　　(4)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術，α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合征。

　　(5)腎髒自身調節紊亂：如非甾體類抗炎藥物，血管緊張素轉換酶抑制劑藥物的應用。

　　2.腎性

　　GFR降低由於低灌注或腎毒性物質損害導致小管細胞損害(急性腎小管壞死)，腎小球，小管間質或血管炎症，血栓形成導致栓塞性腎血管阻塞或血管運動性腎病(vasomotor nephropathy)引起。

　　(1)急性腎小管壞死：

　　①急性腎缺血：如創傷，燒傷，大手術，大出血及嚴重失鹽，脫水，急性血紅蛋白尿，急性肌紅蛋白尿，革蘭陰性桿菌敗血症等均可引起腎髒缺血，缺氧而導致急性腎小管壞死。

　　②腎毒性物質損傷：引起腎小管中毒壞死的物質有：

　　A.外源性：如抗生素(如氨基糖苷類，頭孢菌素類，四環素，兩性霉素B，萬古霉素，多黏菌素等);X線造影劑;重金屬類(如汞，鉛，砷，铋等);化療制劑(如順鉑，氨甲蝶呤，絲裂霉素);免疫抑制劑(如環孢素);有機溶劑(如乙醇，四氯化碳);殺蟲劑;殺真菌劑;生物毒素(如蛇毒，蠍毒，蜂毒，生魚膽，毒蕈等)。

　　B.內源性：如橫紋肌溶解，溶血，尿酸，草酸鹽，漿細胞病惡病質(如骨髓瘤)。

　　(2)急性腎小球腎炎和(或)血管炎：急性鏈球菌感染後腎炎，急進性腎炎，肺出血腎炎綜合征，急性彌漫性狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等。

　　(3)急性間質性腎炎：感染變態反應，藥物變態反應(如青霉素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類抗炎藥等)，感染本身所致(如流行性出血熱等)。

　　(4)急性腎實質壞死：急性腎皮質壞死，急性腎髓質壞死。

　　(5)腎血管疾患：壞死性血管炎，過敏性血管炎，惡性高血壓，腎動脈血栓形成或栓塞，雙側腎靜脈血栓形成，敗血症也可引起彌漫性血管內凝血(DIC)，導致急性腎衰。

　　(6)其他：移植腎的急性排斥反應等。

　　3.腎後性

　　腎以下尿路梗阻引起腎盂積水，腎間質壓力升高，腎實質因受擠壓而損害，時間久後反射性使腎血管收縮，腎發生缺血性損害，若伴繼發感染，更加重損害。

　　(1)尿道梗阻：尿道狹窄，先天性瓣膜，包莖，騎跨傷，損傷尿道。

　　(2)膀胱頸梗阻：神經源性膀胱，結石，癌瘤，血塊。

　　(3)輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄，結石，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腫瘤壓迫，腹膜後纖維化。

　　(二)發病機制

　　腎髒的生理功能包括排洩(濾過與重吸收)，調節水，電解質及酸鹼平衡以及內分泌代謝等方面，這幾方面功能是相輔相成，密切相關的，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)減低達正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176µmol/L(2.0mg/dl)，BUN同時升高，並引起水電解質及酸鹼平衡紊亂，出現急性尿毒症症狀，即為ARF。

　　1.病理改變

　　(1)肉眼檢查：腎髒增大而質軟，剖開腎髒可見髓質呈暗紅色，皮質因缺血而蒼白，兩者呈鮮明對照。

　　(2)顯微鏡檢查：急性腎衰由於病因的不同，病理改變也不同，可出現相應腎血管，腎小球，腎小管及腎間質的改變，急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)可分為缺血性及中毒性兩類，中毒性ATN的病變限於近端小管，呈局灶性分布，壞死的腎小管基膜完整，小管上皮再生良好，而缺血性ATN病變可涉及各段腎小管，呈彌漫性分布，壞死的小管基底膜斷裂，上皮細胞再生較差。

　　2.發病機制

　　急性腎衰竭的發病機制十分復雜，有多種因素參與，未完全闡明，不同的病人，不同的病因，病情和病期，有不同的發病機制，目前關於腎缺血，中毒引起的急性腎衰竭的發病機制，有多種學說。

　　(1)急性腎小管損害學說：

　　①腎小管反漏學說：腎小管腔內液通過斷裂的小管基底膜，反漏入間質，壓迫毛細血管，進一步減少腎血流，導致少尿或無尿，現認為無小管基底膜斷裂時也可發生反漏。

　　②腎小管阻塞學說：腎小管上皮受損腫脹，各種管型阻塞，間質水腫壓迫，均可填塞腎小管導致少尿，無尿。

　　③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)的易損性：外髓內供氧與需氧存在精細平衡，mTAL及S3細胞處於缺氧的邊緣區段，缺血缺氧時更易於損傷，通過球管反饋使腎實質缺血而進一步加重損傷。

　　(2)腎內血流動力學改變學說：由於ATN腎髒組織病理改變較輕，因此腎內血流動力學改變是急性腎衰發生的重要機制，這些改變包括：

　　①腎血流量急劇減少。

　　②腎小球小動脈收縮機制為：

　　A.腎素-血管緊張素激活。

　　B.內皮素作用。

　　C.交感神經興奮。

　　D.前列腺素作用(PGI2/TXA2失衡)。

　　E.氧自由基對內皮細胞的作用。

　　F.其他：兒茶酚胺，抗利尿激素(ADH)，血小板活化因子(PAF)等。

　　③腎小球毛細血管內皮細胞腫脹。

　　④腎小球超濾系數(kf)降低。

　　⑤血管內凝血。

　　(3)細胞學機制：

　　①TP耗竭通過：增高細胞內游離鈣;激活磷脂酶A2;活化鈣蛋白酶;誘發肌動蛋白F的解聚等途徑改變細胞骨架，損傷細胞，ATP耗竭是ATN發病的中心環節。

　　②血管活性物質作用：主要涉及內皮素，NO，血小板活化因子(PAY)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS系統)，總的作用是收縮腎血管並損傷腎小管上皮細胞。

　　③腎小管結構與功能異常：各種因素使細胞骨架破壞，細胞極性喪失，破壞近端小管刷狀緣，細胞間緊密連接和細胞-基質的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結構和功能遭到破壞。

　　④細胞凋亡的作用：ARF病理中有兩次凋亡，第1次凋亡在腎損傷後立即出現，第2次則出現在ARF的恢復期，在ARF的發生與恢復中均起重要作用。

　　⑤生長因子的作用：ARF時，即刻反應性基因c-fos，egr-1表達上調，表皮生長因子EGF，IGF-1，FGF，HGF胰島血糖素等表達升高，主要在細胞再生，組織修復中起作用。