小兒急性腎功能衰竭的發病原因

    (一)發病原因

    APF按病因可分為腎性(約占40%)、腎前性(約占55%)和腎後性(約占5%)。

    1.腎性

    原因：因患有下述病症，使腎小球濾過率(GFR)降低。

    ①腎小球、小管間質或血管炎症

    ②低灌注或腎毒性物質損害導致小管細胞損害，即為急性腎小管壞死

    ③血栓形成導致栓塞性腎血管阻塞或血管運動性腎病(vasomotor nephropathy)

    (1)急性腎小球腎炎和(或)血管炎：

    肺出血腎炎綜合征，急性鏈球菌感染後腎炎，急性彌漫性狼瘡性腎炎，急進性腎炎，紫癜性腎炎均可引起。

    (2)急性腎小管壞死：

    ①腎毒性物質損傷：

    以下物質可引起腎小管中毒壞死：

    A.內源性：如溶血，橫紋肌溶解，草酸鹽，尿酸，漿細胞病惡病質(如骨髓瘤)。

    B.外源性：

    生物毒素：如蛇毒、蠍毒、蜂毒、生魚膽、毒蕈等。

    試劑：有機溶劑(如乙醇、四氯化碳)，重金屬類(如汞、鉛、砷、铋等)，X線造影劑，免疫抑制劑(如環孢素)，化療制劑(如順鉑、氨甲蝶呤、絲裂霉素)。

    抗生素：如氨基糖苷類，四環素，頭孢菌素類，萬古霉素，兩性霉素B，多黏菌素等。

    殺蟲劑、殺真菌劑。

    ②急性腎缺血：如燒傷、創傷、大手術、大出血及嚴重失鹽、脫水，急性肌紅蛋白尿，革蘭陰性桿菌敗血症等造成腎髒缺血、缺氧，使急性腎小管壞死。

    (3)急性間質性腎炎：感染(如流行性出血熱等)或感染變態反應，藥物變態反應(如青霉素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類抗炎藥等)均可引起。

    (4)急性腎實質壞死：急性腎髓質壞死及急性腎皮質壞死。

    (5)腎血管疾患：過敏性血管炎，壞死性血管炎，腎動脈血栓形成或栓塞，惡性高血壓，雙側腎靜脈血栓形成，敗血症引起的彌漫性血管內凝血(DIC)。

    (6)其他：移植腎的急性排斥反應等。

    2.腎前性

    原因：各種原因引起血容量絕對或相對不足而導致腎髒嚴重缺血、腎小球灌注不足，腎小球濾過率(GFR)降低。

    (1)腎髒自身調節紊亂：如非甾體類抗炎藥物，血管緊張素轉換酶抑制劑藥物的應用。

    (2)全身性血管擴張：過敏反應，使用降壓藥，敗血症和擴血管藥物過量。

    (3)低血容量：如大出血，胃腸道失液(如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓)，腎髒失液(如滲透性利尿、利尿劑、腎上腺功能不全)，皮膚丟失(如燒傷、大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面積損傷伴擠壓傷)。

    (4)心輸出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。

    (5)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術，α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合征。

    特點：腎髒本身無器質損害，消除病因後腎功能可恢復。

    3.腎後性

    原因：腎以下尿路梗阻，使腎盂積水，腎間質壓力升高，腎實質因此受擠壓而損害。長時間的尿路梗阻造成反射性使腎血管收縮，腎髒發生缺血性損害。

    (1)膀胱頸梗阻：結石，神經源性膀胱，癌瘤，血塊。

    (2)輸尿管梗阻：結石，輸尿管先天狹窄，腫瘤壓迫，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腹膜後纖維化。

    (3)尿道梗阻：先天性瓣膜，尿道狹窄，騎跨傷，包莖，尿道損傷。

    (二)發病機制

    腎小球濾過率(GFR)減低達正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176µmol/L(2.0mg/dl)，血尿素氮(BUN)同時升高，並引起水電解質及酸鹼平衡紊亂，出現急性尿毒症症狀。

    急性腎衰竭的發病機制不僅復雜，而且不同情況的機制又不一樣。

    目前關於腎缺血、中毒引起的急性腎衰竭的發病機制，有多種學說。

    (1)腎內血流動力學改變學說：腎內血流動力學改變是急性腎衰發生的重要機制，這些改變包括：

    ①血管內凝血

    ②腎血流量急劇減少。

    ③腎小球毛細血管內皮細胞腫脹。

    ④腎小球小動脈收縮：可由內皮素、腎素-血管緊張素、前列腺素、交感神經、氧自由基及其他(如兒茶酚胺、抗利尿激素(ADH)、血小板活化因子(PAF)等)引起。

    ⑤腎小球超濾系數(kf)降低。

    (2)急性腎小管損害學說：

    ①腎小管阻塞學說：各種管型阻塞，間質水腫壓迫，腎小管上皮受損腫脹，均可填塞腎小管，引起少尿、無尿。

    ②腎小管反漏學說：腎小管腔內液漏入間質，壓迫毛細血管，使腎血流減少，導致少尿或無尿。

    ③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)缺血缺氧時更易於損傷，通過球管反饋使腎實質缺血而進一步加重損傷。

    (3)細胞學機制：

    ①TP耗竭通過：通過增高細胞內游離鈣等途徑改變細胞骨架，損傷細胞。ATP耗竭是ATN發病的中心環節。

    ②細胞凋亡的作用：發生ARF病過程中出現兩次凋亡，分別在腎損傷後及恢復期。因此細胞凋亡在ARF的發生與恢復中均起重要作用。

    ③腎小管結構與功能異常：各種因素使細胞結構破壞，細胞間緊密連接和細胞-基質的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結構和功能遭到破壞。

    ④生長因子的作用：發生ARF時，反應性基因c-fos、egr-1表達上調，表皮生長因子及胰島血糖素等表達升高，促進細胞再生、組織修復。

    ⑤血管活性物質作用：內皮素等系統釋放的物質收縮腎血管並損傷腎小管上皮細胞。