新生兒急性壞死性小腸結腸炎診治

摘要：新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的主要病變部位是小腸，結腸急性壞死性炎症發病急驟，病死率高，早期診斷和治療非常重要，在新生兒病率中亦占有一定比例，農村發病較城市高，多數病例散在發生，無明顯季節性。它是新生兒重症監護室（NICU）最嚴重，最常見的腸道疾病。國外最早報道其病死率最高......
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　　新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的主要病變部位是小腸，結腸急性壞死性炎症發病急驟，病死率高，早期診斷和治療非常重要，在新生兒病率中亦占有一定比例，農村發病較城市高，多數病例散在發生，無明顯季節性。其臨床主要表現為腹脹、嘔吐、便血等，腹部X線片以動力性腸梗阻、腸壁積氣、門靜脈積氣為特征。它是新生兒重症監護室（NICU）最嚴重，最常見的腸道疾病。在極低出生體重兒中高達13.6%。國外最早報道其病死率最高達98%，現已降低至0～55%，我院過去NEC病死率高達89.3%，近幾年來降至45.3%。
   
　　本文著重討論48例NEC的診斷，故試用評分法以提高診斷水平，並對其中32例施行外科治療進行分析，認為未梗阻、壞死、穿孔前及早施行回腸末端造瘘術，有降低病死率的可能。本文將討論其病因、診斷和治療。

　　1 臨床資料
    
　　1.1 一般資料 NEC症狀、體征及X線表現見表1。
    
　　表1 NEC症狀、體征及X線表現（略）
    
　　1.2 臨床表現 NEC在國外多見於早產兒尤其是低出生體重兒，如Kilegman（1981）報道130例足月兒僅占10%。在國內發生在2～14天，但Thilo報道13例在24h內發病。1978年時有學者對本症診斷標准病變嚴重程度及預後，采用評分法:（1）血便:分匿血1分，血便2分，排出壞死組織（黏膜）3分;（2）體征:腹瀉1分，腹脹並按壓痛2分，急腹症狀、 腹痛加壓痛、腹壁發紅3分;（3）X線表現:單側腸氣囊腫1分，雙側及門靜脈積氣2分，游離氣體3分。上述診斷中缺乏生產史、體重、腹瀉等重要情況為其缺點。Bell ［7］ 提出診斷分類標准:（1）可疑:①持續腹痛;②肉眼血便;③嘔吐含膽汁或血性;④扪及腸段形成腫塊。以上4項中有2項者，高度懷疑NEC。以上4項中任何1項加下列情況之一:①X線腸壁積氣;②腸梗阻或穿孔;③門靜脈積氣。（2）嚴重NEC伴有外科情況:即腸壞死、腸穿孔，上述分類缺點仍多，缺乏出生史、體重等診斷依據。筆者根據表1提出診斷與治療標准如下:（1）可疑:①病史中分娩窒息或系未成熟兒，有心肺功能不全者;②有腹脹、嘔吐、腹瀉者;③X線攝片示腸曲間腸壁增厚。（2）確診:上述①+②及:①有匿血陽性或血便;②攝X線片示腸氣囊腫或門靜脈積氣。以上2項保守治療。手術療法的選擇是根據腸道是否有可逆性病理改變或明顯外科情況而定。
   
　　1.3 治療 NEC的主要治療方法以內科治療為主，加強支持治療，糾正水和電解質紊亂，防治休克和控制感染等。（1）禁食:是重要的治療措施，疑診本病即應禁食，一般禁食7～10天，重症2周以上，通常待胃腸功能及X線腹平片正常後至少禁食3天左右，恢復喂養從水開始，然後用稀釋奶，逐漸增加奶量及濃度;（2）胃腸減壓:非常重要，新生兒須用鼻孔呼吸，早產兒鼻孔細小，導管內徑不宜太粗;（3）抗菌藥物:控制腸內細菌感染對於減輕腸道損害是有利的，針對腸道桿菌可用氨苄青霉素100mg/（kg·d）靜滴，慶大霉素5～7.5mg/（kg·d）靜滴或先鋒霉素50～100mg/（kg·d），針對厭氧菌亦可用甲硝唑7.5～15mg/（kg·12h），口服或靜注，也可用萬古霉素或氯潔霉素;（4）搶救中毒性休克:本病易發生休克，是死亡的主要原因，早期發現及時治療是重要環節。多屬中毒和失血引起的混合型。應迅速補足有效循環血量，改善微循環，補充水電解質溶液，適當給予右旋糖酐、血漿、白蛋白，必要時輸血。應用擴血管藥物，如異丙基腎上腺素等，腎上腺皮質激素可減輕中毒症狀，但如使用過久（>1周）可促進腸壞死，有發生腸穿孔的危險，並掩蓋症狀，在中毒性休克時，必要時可早期短程使用，一般不超過3～5天;（5）其他治療:維持水、電解質平衡及補充營養，禁食期間進行靜脈輸液以補充生理需要，糾正脫水、電解質紊亂、酸中毒。補充繼續損失。注意熱量供應，便血多者輸血。胰蛋白酶0.1mg/（kg·次），以破壞產氣莢膜桿菌的β腸毒素，抗毒血清靜注;中西醫結合治療亦有幫助;（6）手術治療:認為手術指征為腹膜炎、氣腹、可扪及腸管腫塊，持續小腸梗阻、局限性腸狹窄 ［5～7］ 。本組中內科治療無效轉入兒外科手術治療者28例。病死率高達52%。故手術指征應嚴格控制:①完全性梗阻;②明顯的腹膜炎症狀或疑有穿孔者;③多次大量出血，內科治療不能止血者;④中毒性休克經搶救效果不明顯或不穩定者;⑤腹部症狀迅速惡化，腹脹明顯，及早施行回腸末端造瘘或盲腸造瘘術。患兒出院後應定期隨訪，因腸狹窄發生率占存活者5%～30%，大多見於結腸，其次回腸，可多處狹窄甚至閉鎖。
    
　　2 討論
    
　　NEC病因尚未完全明確，有人認為是由於C型產氣莢膜梭狀芽孢桿菌（Clostridium perfringens type C）及其所產生的β腸毒素（可致組織壞死）所引起。此菌可產生耐熱芽孢，在污染的食物中繁殖並產生腸毒素，攝入後致病。目前多數人認為本病是多種因素引起。如腸系膜血管灌注不足，心肺功能不全，產傷，窒息、感染、腸免疫功能不足，高滲液喂養（>400mOsm），臍血管換血等 ［1］ 。本組48例NEC資料分析，可歸納以下因素。

　　2.1 腸黏膜損傷
   
　　2.1.1 缺氧、缺血 本組中因分娩困難者38例，有明顯缺氧史27例。缺氧低血壓時可引起全身防御性反射，腸系膜等血管強烈收縮使多血液供應心、腦等重要器官，因而導致腸黏膜缺血損傷。上述反應性血流重新分布的現象首先在潛水的海豹隨後在潛水員中均得到證實，缺氧後導致腸系膜血流重新分配致腸壁缺血性損害。Marston ［2］ 以實驗性阻斷、結扎腸壁血管血流，出現NEC病變，實驗證明窒息、缺氧時腸壁血流減少至正常的35%～40%，末端回腸、升結腸血流減少至10%～30%，故NEC病變在空、回腸較多見，本文中窒息18例達37%，亦可能成為NEC發病原因。
   
　　2.1.2 高滲溶液 可直接損傷未成熟的腸黏膜，亦可使腸壁血灌流量減少。Torma報道45例NEC，42例患兒均於生後24h內進食高滲性葡萄糖液，停喂此高滲液則未見NEC。高滲性藥物溶液（如消炎痛、氨茶鹼、維生素E）對極低出生體重兒也可能導致 NEC。用高滲性乳汁喂養未成熟小豬可產生實驗性NEC。
   
　　2.1.3 高黏血症 血黏度過高可減少心排出量，腸黏膜微循環障礙可造成腸黏膜損傷甚至壞死。Hakanson報道14例小樣兒紅細胞壓積為61%～70%。有5例發生NEC，而65例紅細胞壓積<60%的小樣兒只有1例發病（P<0.05）。
   
　　2.1.4 腸功能失調 臨床發現一部分早產、低體重兒生後胎糞排出遲緩、繼之出現腹瀉，X線示麻痺性腸梗阻，致腸管運動性減弱，特別在未成熟兒 ［3］ ，筆者發現NEC在早產兒可達50%。還有臍動脈插管可引起血管痙攣或血栓形成，換血可中斷門靜脈回流，產生小血栓栓塞;嚴重先心病、腹瀉較久可間接造成腸黏膜損傷。
   
　　2.2 細菌的作用 NEC從未見於胎兒，主要由於出生前腸內無菌，血供不足導致無菌性腸壞死，造成腸道閉鎖而不是NEC。本組中腹瀉62.5%。大便培養多為大腸桿菌，產氣莢膜桿菌及BacFragilis兩種厭氧菌 ［4］ ，病理學研究，NEC腸黏膜充血水腫，繼之剝脫絨毛，擴張的毛細血管暴露於腸腔，固有膜崩解並伴有潰瘍形成［5］ 。內毒素進入門靜脈，損害肝細胞及Kuffer細胞，肝髒損害加重，內毒素進入人體循環，導致中毒性休克［6］ 。以致加劇缺血、缺氧性損害，NEC病死率大大增大。其中產氣莢膜桿菌侵犯血組織，分解糖後大量產酸產氣，並產生腸毒素。流行病學的觀察支持細菌和（或）其毒素在引起NEC中起主要作用:（1）NEC常在NICU中流行，引起流行的病原菌有在腸桿菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌、綠膿桿菌、沙門桿菌、產氣莢膜桿菌、艱難桿菌、酪酸梭狀芽孢桿菌，上述細菌均可從患兒血糞、腹腔液及切除組織中發現;（2）采取控制措施可中止流行;（3）口服氨基糖苷類抗生素有時可預防NEC的發病率。

　　2.3 其他 用放射性同位素研究新生動物，發現低氧血症可致低血流量綜合征，出現低灌注，胃、腸在氧灌注不足時，其腸壁缺氧性病變類似NEC。本文中因有肺病引起NEC占27.1%。
   
　　酶解物尤其是碳水化合物是細菌發酵、產酸、產氣的物質基礎，由於大量產氣又無正常腸蠕動，故出現NEC的腹脹表現。