結節性硬化症有三級指標

　　結節性硬化症(tuberoussclerosis)於1862年由vonRecldinghausen首次報道，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率可變。其發生率為1/9500～1/20000。本病有陽性家族史者占20%～30%，60%～70%無陽性家族史。本病的致病基因有兩種類型，I型定位於第9號染色體(9q34)，Ⅱ型定位於16號染色體(16p13.3)。Ⅰ型和Ⅱ型引起的表現型可完全相同。在I型中有陽性家族史的比例較大，而Ⅱ型中散發病例較多。

　　【病理改變】腦部的典型表現為室管膜下結節，常在側腦室前角，顯微鏡下是一些過度增生的大的星形細胞，結節有鈣化趨勢，數目多少不等。

　　腦皮層也可見到一些硬的結節，顏色灰白，腦回表面隆起，直徑大小約1～2cm，數目多少不等，顯微鏡下結節為神經膠質，由一些巨大的多核星形細胞所組成。這些結節可將正常腦皮層壓薄。類似的病變還可見於中央灰質、腦干或小腦部位。

　　結節性硬化症有時可見到部分皮層缺如，可能與新皮層形成時神經元移行受阻有關。在缺如部位的深部常可見島狀灰質異位或髓鞘脫失區。在一些有智力低下的患兒中可見到較多的皮層缺損區或多個結節。

　　由於結節所在部位及大小不同，臨床可表現各種神經系統症狀及體征。

　　【臨床表現】

　　1.皮膚表現典型皮膚改變包括色素脫失斑、面部血管纖維瘤、指(趾)甲纖維瘤及鲨魚皮樣斑。不一定每個病兒都具備這些全部改變。本病有時也可有咖啡牛奶斑，但數目不多。

　　90%的病兒在出生時即可發現皮膚色素脫失斑，白色，與周圍皮膚界限清楚，呈橢圓形或其他形狀。由於色素脫失斑形狀如桉樹葉，有些文獻又稱此斑為桉樹葉斑。大小不等，長徑從1cm至數厘米。可見於軀干及四肢，分布不對稱，面部很少見到。頭皮部位有時可見到，該處頭發亦變白。色素脫失斑在黃種人或黑種人體檢時很容易發現，白種人有時則較難看出，但在紫外線燈(Wood氏燈)照射下很容易顯出。

　　每個病人色素脫失斑的數目多少不等，少時一塊也沒有，多時可達10余塊。正常人有時也可見到1～2塊色素脫失斑，無診斷意義。有些病人還可見到成簇的、數目較多的、形狀不規則、面積較小的似紙屑狀的小塊色素脫失斑。

　　面部血管纖維瘤為本病所特有的體征，以往稱為皮脂腺瘤(adenomasebaceum)，實際並非皮脂腺，而是由血管及結締組織所組成，顏色呈紅褐色或與皮膚色澤一致，隆起於皮膚，呈丘疹狀或融合成小斑塊狀，表明光滑無滲出或分泌物。散布在鼻的兩旁及鼻唇溝的皮膚上，數目多時可延及下颌部位，有時額部也可見到。

　　面部血管纖維瘤出生時見不到，4～10歲後逐漸增多，此體征有診斷價值，但並非全部病人均有此表現，大約70%～80%病人可見到。

　　指(趾)甲纖維瘤位於指(趾)甲周圍和指甲下面，象一小塊肉狀的小結節。大約15%～20%病人有此表現，女孩較男孩多見，但青春期前較少見到。多發的指(趾)甲纖維瘤對本病有診斷價值。

　　部分病人在軀干兩側或背部有較多鲨魚皮樣斑，微微隆起於皮膚，邊界不規則，表皮粗糙，青春期以後的病人20%～30%可見到此病變。有些病兒在出生時即可見到前額部皮膚有微微隆起的斑塊，對診斷本病有幫助。

　　2.眼部變化眼底檢查常可見到桑椹狀星形細胞瘤或斑塊狀錯構瘤和無色素區域。視網膜的錯構瘤是本病重要的體征之一。雖然大的視網膜病變可以影響視力，但完全視力喪失者並不多見。偶爾病人視力喪失是由於視網膜剝離、玻璃體出血或巨大的病變昕引起。

　　3.神經系統症狀最常見的症狀是癫痫、智力低下，有時偶可見到偏癱或其他局限性神經異常症狀。80%～0%的病兒有癫痫，嬰兒時期常表現為嬰兒痙攣，較大兒可表現為復雜部分性發作或其他局限性發作，也可為全身強直一陣攣性發作或Lennox-Gastaut綜合征。

　　大約有60%的病兒有智力低下，程度輕重不等，智力低下常與癫痫同時存在，也有部分病兒只有驚厥而無智力低下。

　　神經系統結節數目多少不定，常位於側腦室底室管膜下，X-線平片可見有鈣化影，但鈣化需要時間，故嬰兒不常見到，但CT早期即可發現密度增高，MRI可顯示腫瘤與腦室的關系。結節的病理組織學屬錯構瘤，腦皮層也可見有結節，平均直徑1～2cm，數目多少不定，腫瘤可引起顱壓高、行為改變及難控制的驚厥。部分病例還可見腦皮層缺損區，可能與新皮層形成時神經元移行受阻有關，皮層缺如部位的深部常可見島狀灰質異位症或髓鞘脫失區。

　　4.其他系統結節性硬化症可累及除骨骼肌以外的身體其他部位。50%～80%的結節性硬化症病人腎髒有血管肌脂瘤(angyoIipomas此腫瘤組織學上屬良性，由平滑肌、脂肪組織及血管所構成，腎髒腫瘤在小兒不似成人多見。

　　三分之二的病人心髒有橫紋肌瘤，這種心髒腫瘤病人大部分沒有症狀，典型的受累表現為生後不久出現心力衰竭，可由於心腔內腫瘤所引起。肺部受累僅見於1%的結節性硬化症小兒，女孩較男孩多見。

　　【診斷標准】

　　1.確診本病需具有表24-1所列的1條主要指標；或2條二級指標；或l條二級指加上2條三級指標。

　　2.可能為本病具有表24-1所列1條二級指標加上l條三級指標；或3條三級指標。

　　3.懷疑為本病1條二級指標或2條三級指標。

　　結節性硬化症診斷標准

　　主要指標

　　1.面部血管纖維瘤

　　2.多發性指(趾)甲纖維瘤

　　3.腦皮層結節(組織學證實)

　　4.室管膜下結節或巨細胞星形細胞瘤(組織學證實)

　　5.多發性室管膜下鈣化結節伸向腦室(放射學證實)

　　6.多發的視網膜星形細胞瘤

　　二級指標

　　1.心髒橫紋肌瘤(組織學或放射學證實)

　　2.其他視網膜錯構瘤或無色性斑塊

　　3.腦部結節(放射學證實)

　　4.非鈣化性室管膜下結節(放射學證實)

　　5.鲨魚皮樣斑

　　6.前額斑塊

　　7.肺淋巴血管肌瘤病(組織學證實)

　　8.腎血管肌脂瘤(組織學或放射學證實)

　　9.結節性硬化症多囊腎(組織學證實)

　　三級指標

　　1.色素脫失斑

　　2.皮膚"紙屑樣"色素脫失斑

　　3.腎囊樣變(放射學證實)

　　4.乳牙或恆牙不規則的牙釉質破壞凹陷

　　5.直腸息肉錯構瘤(組織學證實)

　　6.骨囊性變(放射學證實)

　　7.肺淋巴血管肌瘤(放射學證實)

　　8.腦白質"移行痕跡"或灰質異位(放射學證實)

　　9.牙龈纖維瘤

　　10.腎以外器官血管肌脂瘤(組織學證實)

　　11.嬰兒痙攣

　　【治療】針對癫痫，可根據病人年齡及發作類型選用不同的抗癫痫藥物。

　　由於腦病變為多發性，外科手術效果不佳，但如果腫瘤位於重要部位引起驚厥發作時，可行胼胝體離斷術。