圍產期結核病防治錦囊

　　圍產期結核病指圍產期獲得的結核菌感染。通過胎盤經臍靜脈到達胎兒肝髒，或通過吸入或攝食被感染的羊水，或通過密切接觸經空氣傳播（與家庭成員或嬰兒室工作人員的接觸），嬰兒可獲得結核菌感染。如果不給予患活動性肺結核母親的新生兒以藥物預防或卡介苗接種，約有50%的嬰兒會在生後1年內發病。

　　症狀，體征和診斷

　　新生兒結核病的臨床表現無特異性，但常以多器官受累為標志。嬰兒出現急性病或慢性病表現。有結核接觸史的嬰兒出現發熱，嗜睡，呼吸窘迫，肝脾腫大和生長停頓，可能提示結核病。

　　患活動性結核病的新生兒皮膚試驗可以是陰性。氣管抽取物，尿，胃沖洗液和腦脊液作抗酸桿菌培養可能有助。胸部x線顯示粟粒樣滲出。可能需要對肝髒，淋巴結或肺，胸膜作活檢。

　　預防和治療

　　在發達國家不進行常規的新生兒卡介苗接種，但可能控制兒童結核的發病率或降低感染危險性增高的人群發病的嚴重性。

　　結核菌素試驗陽性的妊娠婦女新生兒在產時感染結核病的危險高於在宮內的胎兒。因為在孕期異煙肼（inh）對肝髒毒性的增加，所以對非急性結核病母親可在懷孕第三期使用。推薦使用異煙肼的療程為6個月。但是，懷孕婦女有hiv感染時，應使用異煙肼預防性治療12個月，並評價結核病的活動性。結核菌素試驗陽性而無臨床或放射學上感染證據的母親所生的新生兒不需要預防，但應當在1年內每3個月作1次皮膚試驗，嬰兒的家庭成員亦應接受檢查。如果皮膚試驗反應陽性或家庭成員不能馬上作皮膚試驗或不遵從醫囑隨訪，嬰兒必須接受異煙肼10mg（kg。d），每日1次口服，至少治療6個月，並要嚴密隨訪。

　　懷孕婦女有活動性結核病在孕期應用異煙肼，乙胺丁醇和利福平的推薦劑量，不顯示對人類胎兒有致畸作用。如果病變不廣泛，懷孕婦女可聯合使用異煙肼（300mg口服），維生素b6（50mg口服）和利福平（600mg口服）。如果對異煙肼耐藥，可加用乙胺丁醇（每日15~25mg/kg），所有這些藥物均可每日口服1次。推薦的療程為至少6個月，除非發生細菌耐藥。若有耐藥，建議進行會診，療程可能需要延長至18個月。鏈霉素對發育中的胎兒有耳毒性，應避免在懷孕早期使用，除非有應用利福平的禁忌證。如果可能，應避免使用其他抗結核藥物，因為有致畸作用（如乙硫異煙胺）或缺乏孕期中使用的經驗。母親在接受治療時並無對未感染嬰兒進行母乳喂養的禁忌。

　　嬰兒無症狀而母親有活動性結核病嬰兒通常應與母親隔離，直至進行有效的治療和母親痰液塗片抗酸染色為陰性（通常需要2~12周）。在嬰兒回家以前，家庭成員必須接受檢查並排除無結核病。如果能保證遵從醫囑與合作，並且家庭成員無結核病，嬰兒可以開始應用異煙肼治療並如期回家；在生後3個月和6個月應作皮膚試驗，如果嬰兒結核菌素試驗陰性，可中斷異煙肼治療，隨訪至12個月時作皮膚試驗並每月至每2個月作臨床評估。

　　但是如果在無結核傳染源環境中，不能保證遵從醫囑，應考慮給嬰兒接種卡介苗，而且盡快開始異煙肼治療（盡管異煙肼會抑制卡介苗細菌的增殖，但臨床試驗和病例報告均支持這種聯合用藥方法）。嬰兒與母親隔離，直至母親接受抗結核治療和痰液塗片抗酸桿菌染色轉陰為止。然後嬰兒可被送回家，接受異煙肼治療，在8周和12周時接受結核菌素皮膚試驗。如果皮膚試驗仍為陰性，應重新接種卡介苗。卡介苗接種不能保證不發生結核病，但可以提供重要的保護作用，防止嚴重的和廣泛的結核病發生（如結核性腦膜炎）。對這些嬰兒應密切隨訪結核病的發生，尤其在生後第1年內（注意卡介苗接種對免疫抑制的患兒和那些懷疑有hiv感染的患兒是禁忌的。但在高危人群中，who建議無症狀的hiv感染的新生兒在生後或短期治療後接受卡介苗接種）。

　　有活動性結核病且皮膚試驗陽性的母親所生的新生兒，應通過全面檢查才能排除結核病。如果嬰兒不發病，應至少使用6個月異煙肼治療。hiv感染的兒童至少應治療12個月。

　　患活動性肺結核的新生兒美國兒科學會推薦對先天性結核病治療時使用異煙肼（每日10~15mg/kg口服），利福平（每日10~20mg/kg口服），吡嗪酰胺（每日20~40mg/kg口服）和鏈霉素（每日20~40mg/kg肌注），每日1次，共使用2個月；然後異煙肼和利福平再使用10個月。或者在完成最初2個月治療後，10個月的異煙肼和利福平治療，可每周給藥2次。根據耐藥試驗結果，可用卷曲霉素或卡那霉素代替鏈霉素。

　　當累及中樞神經系統時，開始的治療中應包括皮質類固醇（強的松每日1mg/kg，共用6~8周，然後逐漸減量）。在所有腦膜炎症狀消失後和2次間隔的腰穿（至少間隔1周）作腦脊液培養為陰性時才能停止治療。然後每日1次或每周2次用異煙肼和利福平另外治療10個月。

　　最近的資料表明，嬰兒和兒童非先天性獲得的結核病，且沒有擴散至全身和沒有累及中樞神經系統，骨骼或關節，可以用6~9個月療程進行有效治療。如果從嬰兒或母親身上重新發現細菌，則必須作藥敏試驗。應通過對血液學，肝髒和耳部症狀的監測來確定對治療的反應和藥物的毒性。通常不需要反復作實驗室檢查。