護理兒童 及早免疫

　　主動免疫

　　在世界其他地方可能有不同的要求。父母應簽字同意他們的孩子接受免疫，並應獲知有關疫苗的知識，為什麼用這些疫苗，和可能發生的副反應。應該鼓勵父母報告有關疫苗接種的嚴重或異常反應，並至少依次向疾病控制中心，防止疫苗副反應報告中心（VAERS）和制造商報告。父母應記下每個孩子的接種情況。

　　在美國，國家兒童疫苗傷害條例要求保健中心人員向美國衛生部和人口中心報告常規免疫後發生的特殊事件（如疫苗包裝說明中曾提及的禁止接受的附加劑量事件，和可補償的與疫苗有關的事件）VAERS已制成表格並提供培訓指導。

　　正常嬰兒通常在生後至2周時開始接受常規免疫，開始是乙肝疫苗，6~8周時，接種下一種疫苗，通常包括白喉，破傷風類毒素和全細胞結合百日咳疫苗（DTwP）或無細胞百日咳疫苗（DTaP），去活的脊髓灰質炎疫苗（IPV），三聯口服脊髓灰質炎疫苗（OPV），以及B型流感嗜血桿菌的聯合疫苗。

　　庫存的疫苗應該深部肌內注射，最好注射在大腿的中外側（嬰兒或初學走路的孩子）三角肌（學齡兒童或成人）。包裝說明應注明推薦的劑量。不管時間間隔多久，各次接種之間時間的延遲不影響最後的免疫完成，也不需要重新開始。急性發熱性疾病（體溫＞39℃）應推遲免疫接種，直到下一次隨訪或感染控制以後。輕症感染如感冒（即使有低熱）不是免疫接種的禁忌證。某些疫苗是由細胞培養系統生產的，可能含有微量的細胞或用於細胞培養的營養物，例如蛋白相關抗體。然而在能吃含有外來抗原食物的接種者，應用這些疫苗還沒有明顯的副反應的報告（例如，對雞蛋過敏的人能吃面包和餅干提示也能安全地接受疫苗）。

　　同時接種亞單位或去活的疫苗抗原和活的病毒疫苗有明顯的優點，特別是對那些無法接受進一步免疫的兒童。已批准的聯合疫苗包括DTwP，DTaP，DTwP-Hib聯合疫苗，DTaP-Hib聯合疫苗，乙肝病毒-Hib聯合疫苗，三聯IPV，三聯OPV，和麻疹-腮腺炎-風疹疫苗。聯合疫苗可同時接種，如DTwP-Hib聯合疫苗或DTaP-Hib聯合疫苗與IPV或OPV，以及乙肝疫苗，可以在不同的部位，用各自的注射器接種不同的疫苗。

　　雖然由不同制造商生產的疫苗成分和配方不同，可能產生不同的副作用和免疫反應，但如果按照其許可證說明使用的話，一般效果相同。DTwP和DTaP疫苗，不同的Hib聯合疫苗，不同的乙肝疫苗的相互替代已得到有限的研究。然而，在完成一個完整的免疫程序後，來源於不同制造商的系列劑量的疫苗可產生保護性的抗體反應。

　　特殊免疫

　　白喉-破傷風-百日咳　白喉（D）和破傷風（T）疫苗是分別從白喉棒狀桿菌和破傷風芽孢菌類毒素制備的。全細胞百日咳疫苗是由用甲醛處理的百日咳桿菌細胞壁碎片組成，並與D，T結合（DTwP）。無細胞百日咳疫苗由半純化或純化的百日咳桿菌成分組成（如百日咳毒素，絲狀血細胞凝集素，凝集素，pertactin，一種69kd的蛋白質）與D，T結合（DTaP）。在美國已批准DTaP用於2，4，6月齡的初次基礎免疫，和15~20月齡，4~6歲（第4，第5次）的強化免疫。

　　所有兒童從6~8周起應接受DTwP或DTaP的主動免疫，除非有禁忌證（如嚴重疾病或對疫苗成分的高度過敏）。DTaP疫苗由於較少引起發熱和局部反應，因而更受歡迎。

　　接種後出現副反應通常禁止再次接種百日咳疫苗。這些副反應包括，7天內發生腦病；3天內出現驚厥，伴有發熱或無發熱；連續，嚴重，無法安慰的尖叫，哭泣持續3小時以上；在48小時內出現的虛脫或休克狀態；48小時內出現無法解釋的高溫≥40。5℃；以及即刻出現的對疫苗的嚴重的或過敏反應。除了腦炎，已知所有這些反應都是DTaP發生的頻率少於DTwP。

　　DTaP或DTwP在最初三次基礎免疫後，隨後在15~20月齡，4~6歲要加強免疫。以後每十年常規強化破傷風疫苗（指所有兒童和成人）以維持預防作用。目前正在對青少年和成人應用DTaP進行評估，強化時，用成人吸附型的破傷風，白喉類毒素吸收更好。由於可能發生類毒素的不良反應。不提倡更頻繁地強化免疫。在基礎免疫後的間隔期，單次的強化就可使免疫重建。然而如破傷風類毒素注射後間隔大於10年以上，強化後抗體上升的速度可能稍慢。

　　B型流感嗜血桿菌疫苗　疫苗由純化的B型流感嗜血桿菌（Hib）莢膜-磷酸多核核糖（PRP）與一種蛋白載體結合，對預防兒童Hib有效。所有使用的PRP都是多聚糖，但有四種不同的蛋白載體產生四種不同的Hib結合蛋白：白喉類毒素（PRP-D），奈瑟氏腦膜炎雙球菌外膜蛋白（PRP-OMP），破傷風類毒素（PRP-T），和白喉變異載體蛋白CRM197（HbOC）。嬰兒初次免疫的時間隨產品的不同而不同：PRP-OMP是在2月齡和4月齡時2次基礎免疫，12月時強化；HbOC和PRP-T是在2，4，6月齡時3次基礎免疫，15月齡時強化。PRP-D不推薦用於15月齡以下的兒童。

　　脊髓灰質炎　1，2，3型三種減毒脊髓灰質炎混合組成的三聯口服脊髓灰質炎疫苗（OPV）經最短間隔4周並連續3次的基礎免疫後，95%的接受者產生免疫力。OPV感染胃腸道是建立免疫的先決條件。由於亞臨床或外源性腸道病毒的感染會干擾這一過程，推薦在間隔期用幾種不同劑量的脊髓灰質炎疫苗。已知的三聯OPV的副作用只有脊髓灰質炎疫苗引起的麻痺，發生率是0。06/100萬。由於存在這種危險性，在美國現在推薦用OPV後，聯合應用去活的脊髓灰質炎疫苗（IPV）的免疫程序，但4次OPV仍是選項之一。對免疫缺陷的病人，包括HIV感染嬰兒，推薦單獨使用IPV，免疫功能正常的兒童也可只選用IPV。

　　麻疹　麻疹疫苗是一種活的減毒的麻疹病毒。在12~15月齡時接種，有95%的兒童可產生抗體。抗體滴度與保護作用有關，並且可能終身有效。由於疫苗病毒的復制可能被先前存在的母體抗體所抑制，嬰兒的預防接種最好推遲至被動獲得的母體的抗體消失以後。對母體抗體衰退，可以產生有效免疫的時間還有爭議。目前推薦的接種次數是2次，一次在12~15月齡；另一次在4~6歲，進行強化免疫或對無初次反應的接種者誘導免疫。然而在疾病流行區，≥6月齡的兒童就應接種並在15個月後再次接種。約有15%的接種者有輕微的，非傳染性的感染。症狀出現在接種後7~11天，可導致發熱，頰粘膜斑和麻疹樣皮疹。

　　亞急性硬化性全腦炎（SSPE）是與外源變異的麻疹病毒有關的中樞神經系統慢病毒感染每100萬例自然麻疹感染病人中有6~22例SSPE。已有報告SSPE病人沒有自然麻疹感染史，但有接種活的減毒的麻疹病毒的病史。麻疹病毒的接種是否與SSPE的發展有關還不知道，但事實上，SSPE在接種疫苗的時期後幾乎消失。

　　風疹　接種這種活的，減毒的疫苗後，95%產生抗體，而且這種免疫力是終身的。推薦風疹疫苗和麻疹，腮腺炎疫苗聯合應用。關節疼痛，特別是四肢小關節的疼痛是最常見的副作用，通常發生在免疫接種後2~8周，約有＜1%的嬰兒發生。偶爾出現紅疹，淋巴結病，或二者同時出現。由於理論上對胎兒發育有危險，活的風疹病毒疫苗不能用於孕婦。然而，有報道指出風疹疫苗對胎兒毫無危險，因此在孕期不注意使用疫苗後不需要治療性流產。

　　腮腺炎　活的腮腺炎疫苗在接種者中有95%產生抗體。免疫力可能是終生的。偶爾有腮腺炎疫苗副作用的報道，包括腦炎（在美國還沒有報道，是和日本腮腺炎病毒株有關），驚厥，神經性耳聾，腮腺炎，紫癜，紅疹和瘙癢症。