產程綜合檢測預警新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察

　　新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）可致嚴重的後遺症甚至導致死亡，早期診斷早期治療是減少病殘的關鍵。我們對進入產程的孕婦及出生後數分鐘的新生兒進行綜合檢測，全面評價，對早期發現新生兒缺氧缺血性腦病提供依據。

　　1 資料與方法。

　　1.1 資料。  2004年1月～2005年10月在我院產科共分娩1406名新生兒。本資料統計經陰道分娩具有完整CST監護資料的新生兒1215例。產婦孕周37～42周。年齡22～37歲。

　　1.2 方法。

　　1.2.1 胎心監護  對進入產程的孕婦常規進行收縮刺激試驗（CST）胎心監護。CST用TS110B微機監護儀多普勒探頭外監護，進入產程後間斷監護，取半臥位，每次連續監護30min，監護次數根據產婦及胎兒情況定。CST采用程志厚的標准［1］ ，分為三型：即早發減速、遲發減速、變化減速，有一項異常為CST陽性。

　　1.2.2 臍靜脈血氣分析  對有胎心監護異常的在胎兒娩出時，未出現呼吸之前，即用兩把止血鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取1～2ml臍靜脈血密封後送檢，應用瑞士產AVL995血氣分析儀檢測臍靜脈血氧分析。結果判斷臍靜脈血異常PO2 <2.53kPa，臍血pH<7.20，有一項異常為血氣分析異常。

　　1.2.3 Apgr評分  出生後記錄1min Apgar評分，<7分為輕度窒息，<3分為重度窒息。

　　1.3 新生兒評估  新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）按中華醫學會兒科學會新生兒組診斷依據和臨床分度［2］ 。死亡病歷統計為HIE相關7d內死亡。

　　2 結果。

　　2.1 CST異常與HIE的相關性  1406例共發生HIE105例，陽性率7.47%。1406例CST陽性182例，陽性12.94%。在182例CST陽性中共發生HIE49例，陽性率26.92%。1224例CST正常的共發生HIE56例，陽性率4.58%。CST陽性與總體新生兒異常比較，差異有顯著性（u=9.79，P<0.01）。

　　2.2 臍靜脈血氣分析HIE的相關性  做臍靜脈血氣分析120例（CST異常與CST正常各60例），陽性27例，異常率22.2%。在陽性病例中出現HIE19例，陽性率70.4%。陰性病例HIE2例，發生率2.2%，臍靜脈血氣分析陽性與總體比較，差異有顯著性（u=15.87，P<0.01）。

　　2.3 Apgar評分與HIE的相關性  1406例均做Apgar評分：<7分94例，占6.69%;發生HIE31例，占32.98%。評分<3分42例，占2.99%;發生HIE34例，占80.95%。Apgar評分異常共136例，發生HIE65例，占47.79%。Apgar評分異常與總體比較，差異有顯著性（u=15.87，P<0.01）。

　　2.4 綜合檢測對預警HIE的意義  在CST陽性182例中合並有Apgar評分異常的共有42例，發生HIE35例，占83.33%。與Apgar評分單項異常比較，差異有顯著性（u=40.58，P<0.01）。與CST單項陽性的共發生HIE比較，差異有顯著性（u=68.07，P<0.01）。

　　3 討論。

　　宮內窘迫、產程處理不當、產後窒息是造成HIE的主要因素。早期發現胎兒缺氧，及時處理，避免產生嚴重後果是減少兒童神經系統殘疾的關鍵。HIE的論斷和治療均在兒科進行，一旦產生明顯的臨床症狀和體征往往已經造成了一定程度的腦損害，有些損害是不可逆的。在第一時間對胎兒或新生兒做出一個綜合性的風險評價，及時采取措施阻斷因缺氧造成的腦損傷惡性循環已成為多數產科和兒科工作者的共識。傳統的Apgar評分和現在普遍應用於臨床的產時胎心監護和臍靜脈血氣分析是發現新生兒缺氧的重要方法。產時胎心監護是指在分娩進程中對胎心基線變化，宮縮強弱及胎兒對宮縮的反應進行監護。臨產時，由於子宮收縮，胎心逐漸下降，因羊水減少或早破膜，臍帶繞頸等因素使臍帶受壓胎兒急劇缺氧，胎兒缺氧時，由於低氧血症，導致血壓改變和酸中毒，通過壓力感受器和化學感受器興奮交感神經或迷走神經，使心率發生改變。胎心監護通過不斷對胎兒心率變化的監護能早期發現胎兒宮內缺氧狀況［1］ 。但是，產時是胎兒活動最頻繁、受外部因素影響最多的時候，宮內缺氧時，首先表現是加速心率來代償缺氧，失代償後臍血氧分壓降低PO2 <2.53kPa，體內出現代謝性酸中毒，當胎兒臍靜脈血氣pH<7.20時，胎兒嚴重缺氧，臍靜脈血氣分析可以客觀地反應新生兒出生時的缺氧狀態［3］ 。本文對胎心監護篩查後的陽性率為26.92%，高於平均陽性率，且統計學處理差異有顯著性，但仍有73.18%的假陽性，易誤導臨床作出正確判斷。Apgar評分反映了新生兒出生時的客觀狀態，間接反映了新生兒缺氧的程度。我們在臨床中發現Apgar評分<7分發生HIE的機率很高，但Apgar評分在7分以上也有許多新生兒發生HIE。單靠Ap-gar評分容易漏診。胎心監護結合Apgar評分兩項異常發生HIE達83.33%。兩項綜合評估既降低了假陽性率，又減少了漏診，彌補了單項評估的不足。結合臍靜脈血氣分析，為臨床及早預警HIE提供了可靠的依據。

　　【參考文獻】

　　［1］ 程志厚。胎心率及其監護［M］。北京：北京出版社，1990.16-19.

　　［2］ 中華醫學會新生兒組。新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據和臨床分度［J］。中華兒科雜志，1997，35（2）：99-100.

　　［3］ 李 力。臍血酸鹼和氣體分析的采血方法和臨床意義［J］。中國實用婦科和產科雜志，2000，16（1）：14.