先天性腎上腺皮質增生症有什麼表現？

　　ACTH分泌增加，引起雙側腎上腺皮質增生。增生的皮質持續大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類皮質素。

　　20～22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴，常有類固醇激素生成完全障礙，如無足夠的替代治療，嬰兒將早期死亡。

　　3β-羟類固醇脫氫酶異構酶的缺乏致使孕酮，醛固酮和皮質醇的合成障礙，脫氫異雄酮則過度產生，種不尋常的綜合征特點是低血壓、低血糖和男性假兩性畸形。女性為不常見的多毛，有變化不定的黑色素沉著。

　　21-羟化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉化為皮質醇，多見的不足有二種形式：(1)多種多樣的丟鈉，醛固酮低或缺乏;(1)常見的是非丟鈉型，多毛，男性化，低血壓和色素沉著常見。

　　17α-羟化酶缺乏，最多見於女性患者，有些到成年表現為皮質醇低水平，ACTH代償性增高。原發性閉經，性幼稚，很少有男性假兩性畸形。鹽類皮質激素分泌過多引起高血壓，以11-脫氧皮質酮增高為主。

　　11β-羟化酶缺乏使皮質醇和皮質酮的形成受阻，ACTH釋放過高，致深度黑色素沉著，由於11-去氧皮質酮分泌過量而引起高血壓，無明顯性征異常。

　　18-羟類固醇脫氫酶缺乏，皮症罕見，為醛固酮生物合成最後一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多，引起脫水和低血壓。

　　青春期後，極少發現多毛和閉經等男性化表現，偶然在中年時引起男性化現象，這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質良性男性化現象。

　　新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂和隱睾，男孩在出生時多為正常，在宮內胎兒已有過量雄激素，故已有明顯異常。

　　未經治療的患者出現多毛，肌肉發達、閉經和乳房發育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌，致使睾丸萎縮。在極為罕見的情況，睾丸內有增生的腎上腺皮質殘余會使睾丸增大和變硬，絕數病人青春期後無精液。由於腎上腺皮質增生，患者3～8歲時身高驟增，以至於比同齡孩子高出許多。大約9～10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合，使生長終止，病人成年後較矮小。男女都具有挑釁行為和性欲增強，而致發生社會問題和紀律問題，在某些男孩身上尤為突出。

　　根據臨床表現的嚴重程度分為3種類型：失鹽型(salt wasting)、單純男性化(simple virilization)，此2種合稱為經典型(classic21-hydro-xylase deficiency)以及非經典型(non classic)。3種類型的21-羟化酶缺陷症為同一種疾病連續譜的人為劃分，反映了21-羟化酶缺陷不同程度的一般規律。

　　1.失鹽型 為臨床表現最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現外，有明確的失鹽表現。占經典型病人的3/4。失鹽型病人由於21-羟化酶活性完全缺乏，孕酮的21羟化過程嚴重受損，導致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎髒、結腸和汗腺鈉丟失。21-羟化酶缺陷引起的皮質醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質激素和糖皮質激素同時缺陷更易引起休克和嚴重的低鈉血症。另外，堆積的類固醇前體物質會直接拮抗鹽皮質激素受體，加重鹽皮質激素缺陷表現，特別是未接受治療的病人更是如此。已知孕酮有明確的抗鹽皮質激素作用。尚無證據表明17-羟孕酮有直接或間接抗鹽皮質激素的作用。

　　失鹽的臨床表現可以是一些不特異的症狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴重病人通常在出生後1～4周內出現低鈉血症、高鉀血症、高腎素血症和低血容量休克等腎上腺危象表現。如果不能得到正確及時的診治，腎上腺危象會導致病人死亡。對於男性失鹽型嬰兒問題尤為嚴重，因為他們沒有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些病人出現脫水和休克之前醫生沒有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長，在嬰幼兒期發生過嚴重失鹽表現的CAH病人鈉平衡能力會得以改善，醛固酮合成會更加有效。

　　攜帶相同基因突變的失鹽型病人表現出的失鹽程度不同，對此尚沒有滿意解釋。遺傳和非遺傳因素可能都在發揮作用。

　　失鹽型CAH病人同時存在雄激素過多的臨床表現。女性在出生時外生殖器即有兩性畸形如泌尿生殖窦、大陰唇陰囊化、陰唇融合、陰蒂肥大、陰莖樣尿道，或男性樣外生殖器如會陰尿道下裂、痛性陰莖勃起和隱睾。女性男性化嚴重程度用分為5級的Prader分級法定量評估。

　　男性和女性CAH病人生長過速，導致骨骺成熟提前，過早出現陰毛，汗腺分泌體味，男孩在睾丸不增大的情況下陰莖增大。女孩陰蒂進行性增大。在青春期，病人會出現肌肉發達、嗓音粗、痤瘡，多毛症和卵巢功能障礙如閉經、月經稀發。由於骨骺提前閉合，男性和女性患者最終身高一般低於同齡人平均身高。失鹽型女性病人生育能力受到影響，很少有妊娠報道。男性病人由於小睾丸和生精障礙也導致生育能力下降。

　　2.單純男性化 與失鹽型比較，除沒有嚴重失鹽表現外，其他雄激素過多的臨床表現大致相同。占經典型病人的1/4。

　　3.非經典型 以前也稱為遲發型21-羟化酶缺陷症，患者只有輕度雄激素過多的臨床表現。女性患者在出生時外生殖器正常或輕度陰蒂肥大，沒有外生殖器兩性畸形。腎上腺類固醇前體物質僅輕度升高，17-羟孕酮水平在雜合子攜帶者和經典型病人之間。ACTH1～24興奮試驗後(60min時)17-羟孕酮一般在10ng/ml以上，如果只測定基礎血清17-羟孕酮水平，會使病人漏診。輕度雄激素過多的症狀和體征差異很大，很多受累個體會沒有症狀。最常見的症狀為兒童陰毛提早出現，或年輕女性中表現為嚴重囊性痤瘡、多毛症、多囊卵巢、月經稀發甚至閉經。非經典型21-羟化酶缺陷症女性病人也存在生育能力下降，程度比經典型病人輕。

　　診斷年齡在青春期以後的非經典型男性病人通常表現為痤瘡或不育。但大多數是在家系篩查中診斷的，沒有任何症狀。在很少的情況下，男性非經典型21-羟化酶缺陷症病人表現為單側睾丸增大。在男孩中，很難明確界定經典型單純男性化病人和非經典型病人之間的界線。因為在輕型和嚴重病例之間17-羟孕酮水平是連續的變化過程，而男性雄激素過多的臨床表現不如女性病人明顯。

　　非經典型21-羟化酶缺陷症病人醛固酮合成和鈉平衡下降程度不足以引起任何臨床表現。同樣，在應激情況下皮質醇分泌不足程度較輕也不會引起腎上腺危象，目前，尚沒有由於腎上腺皮質功能減退導致死亡的報道。

　　非經典型21-羟化酶缺陷症病人成人最終身高是否受影響尚無定論。

　　在高雄激素血症(多毛症、痤瘡、多囊卵巢綜合征)女性中，非經典型21-羟化酶缺陷症患病率在1.2%～14%，遠高於正常人中的患病率，對這些病人應注意非經典型21-羟化酶缺陷症的篩查。

　　1.檢查外生殖器畸形 對疑診21-羟化酶缺陷症的新生兒查體時必須明確尿道情況，仔細觸診腹股溝管、陰唇或陰囊裡的性腺。實驗室檢查至少包括基礎血清17-OHP，最好進行ACTH1～24興奮試驗，靜脈注射ACTH1～24250μg，測定用藥前(ml)和用藥後1h血清17-OHP。17-OHP基礎值通常超過100ng/ml。失鹽型病人在ACTH興奮後最高可達220nmol/L(1000ng/ml)。單純男性化病人17-OHP水平低一些，但與失鹽型病人有部分重疊。非經典型病人通常需要ACTH興奮試驗來診斷。在新生兒，這些檢查必須推遲到出生24h以後進行。這些檢查可以明確腎上腺內類固醇激素合成過程的缺陷。檢查完成後，必須監測兒童的生命體征，看是否存在腎上腺危象。盡管失鹽危象很少發生在出生7天內，很多醫生在新生兒第1周檢測電解質，看CAH新生兒中是否存在低鈉血症和高鉀血症。

　　2.檢查有助於了解生殖器兩性畸形的原因 快速染色體核型分析和盆腔、腹部超聲檢查。初步檢查後有針對性地進行下一步檢查。應盡快分析病情資料，給家屬提供關於確定性別以及藥物/手術治療的建議。

　　3.進一步的生化檢查

　　(1)ACTH1～24興奮試驗。

　　(2)失鹽的檢查。

　　(3)用於診斷和監測21-羟化酶缺陷症的其他激素。