小兒燒傷的並發症

　　一、消化不良

　　消化不良或消化功能紊亂，在小兒燒傷中比較常見，發生率大約為20%±，大多發生於嬰幼兒。

　　1、發病原因

　　⑴內因：小兒消化系統發育不成熟，胃液酸度較低，抗感染能力低;由於各種消化酶分泌少，活性低，因而對食物的耐受性差，另外，小兒生長發育快，所需營養物質較多，消化道負擔較重，再則，小兒神經發育不成熟，對胃腸道的調節功能亦較差，易發生消化功能紊亂，小兒血液中免疫球蛋白較成人低(尤以IgM及IgA為甚);胃腸道分泌型IgA亦較低，防御感染的能力較差。

　　⑵外因：①燒傷以後，創面液體大量滲出，血容量下降，機體神經，分泌系統興奮，重新調整全身合器官供血量，使胃腸道血供減少，影響正常消化功能，另外，燒燙傷發生後，局部劇痛及精神上的打擊也影響著胃腸消化功能，②飲食因素，小兒燒傷後，往往食欲及消化功能減退，尤其是嬰兒，常需改用人工喂養，一時多不能習慣，天有時為了適應燒傷後大量消化功能減退，於給小兒增加營養，致造成喂食過多，食物配制不當或時間安排過緊等，以致胃腸負擔過重，影響消化和吸收，因而引起腹瀉和(或)嘔吐，③腸外感染，腸外感染中較多引起消化功能紊亂的是敗血症，嚴重創面感染及嚴重毒血症，其次是並發上呼吸道感染，肺炎，中耳炎等，這主是要由於毒素影響人體的調節機能，使消化酶的活性降低，胃腸運動機能失調所致，④腸內感染，與一般腸道感染一樣，主要由於食物，食具不潔及抵抗力下降所致，但在小兒燒傷的特點是有時致病菌系由創面細菌，如金黃色葡萄球菌，大腸桿菌，變形桿菌等所致;有時則是由於長期使用抗生素後所致的菌群失調引起，⑤其它因素如藥物影響，代謝障礙等均可引起消化不良。

　　2、臨床表現

　　輕者以消化道症狀為主，如食欲減退，惡心，嘔吐，大便次數增多，每日數次至十余次，大便為“蛋花樣”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但無膿血，鏡檢有大量脂肪球，不消化食物殘渣和少許血細胞，重者大便也增至數十次，呈水樣便，嘔吐頻繁或出現腸麻痺，並可伴有脫水，酸中毒，低血鉀症等一系列水與電解質平衡的系亂，由於腸內毒素的吸收，小兒常呈現中毒症狀，如精神萎磨，嗜睡或躁動不安，甚至驚厥，昏迷。

　　3、防治

　　⑴重點在於預防，采取積極控制創面感染，及早消滅創面的方法，預防敗血症及其它並發症的發生，應將小兒的喂養作為燒傷後一項重點治療護理工作，有專人高劑，除注意飲食衛生外，在小兒胃腸道能承擔的情況下，逐步地並最大限度地增加小兒飲食量。

　　⑵細致分析發病原因，並進行處理，如屬於腸道感染，應給予敏感抗生素;如是菌群失調症，則應調整抗菌素;如系喂養不當，應予糾正等。

　　⑶合理調節飲食：不論是何種原因引起的消化功能失調，均應注意飲食的調節，①輕度者：適當減少飲食量，並選擇易消化的食物，牛奶可稀釋成1∶1或1∶2，並密切觀察大便性質，如消化情況有所改善，可逐漸增加飲食是量或牛乳濃度，如未見改善，應考慮短期禁食並輸液，②重度者：應禁食，並進行靜脈輸液，一般12～24小時，然後依情況先從流汁開始，逐漸增加飲食量，如系嬰兒可先給米湯和稀釋的牛奶，牛奶量應比正常量少1/2～2%，每4～6小時一次，不足的水分在兩次之間補充，牛奶以脫脂牛奶為佳，加糖1%～2%，待病情改善後，漸漸增加飲食量，切忌猛增，如情況不能改善，需要禁食時間較長時，可考慮采用靜脈高價營養注射以被補充之。

　　⑷抗生素治療：非侵襲性細菌所致的急救腸炎多為自限性疾病，尤其是輕症，僅用支持療法常可痊愈，一般認為適當應用抗生素可使腹瀉量減少，縮短大便排菌時間，侵襲性腸炎一般均需用抗生素治療，病毒性腸炎缺乏特效療法，以飲食療法和支持療法為主，不需要應用抗生素。

　　⑸注意水與電解質平衡紊亂的糾正，根據病兒脫水的程度，性質，選擇補液的種類和張力，調整好擴容階段，補充累積損失為主階段和維持補液階段的輸液速度，並注意糾正酸中毒，合理補充鉀，鈣，鎂。

　　⑹除能肯定系非腸道感染或飲食失調所致的輕度腹瀉，可考慮應用小量止瀉劑，如復方樟腦酊，氫氧化鋁等收斂劑，其它情況忌用。

　　⑺可應用調脾胃，清理濕熱的藥物治療，也可采用針刺療法或針法與炙法合用。

　　二、猩紅熱樣金黃色葡萄球菌感染

　　1、臨床表現

　　⑴體溫：突起高熱，一般在39～40℃以上。

　　⑵皮疹：發熱1～3天後，先於創面周圍健康皮膚出現，以後迅速擴散到全身，皮疹為彌散性細小丘疹，大小約1mm左右，初起稍平，以後稍隆起，扪之略感粗糙，皮疹甚密，普遍發紅，壓之能暫時褪色，數秒鐘後恢復原狀，有時面部及全身潮紅，並有“環口蒼白”，數日後皮疹隱退，隨後脫皮(脫屑或大塊脫皮)，嚴重者皮疹密而多，甚至出血，壓之不褪色，有些小點狀紅疹逐漸融合極似荨疹，皮疹一般持續1～2天，最長4～5天，少數病例可反復發疹，直到他面完全愈合，有“草莓舌”者較少見，多數只表現味蕾粗大，這一點似與典型猩紅熱有所不同。

　　⑶中毒症狀：除高熱時，小兒精神差，嗜睡，嚴重者可出現昏迷或驚厥，較一般猩紅熱的中毒症狀為重。

　　⑷咽部症狀：一般較輕，不表現呼吸道症狀。

　　⑸創面改變：發疹時可見到創面感染加重，上皮生長停滯或呈侵蝕性感染，有“蟲蛀樣”表現。

　　⑹化驗檢查：白細胞上升，在1～2萬以上，咽部未發現乙型溶血性鏈球菌，而創面均有金黃色葡萄球菌生長。

　　2、治療

　　⑴一般支持療法：輸新鮮血，有中和毒素作用。

　　⑵全身應用有效抗生素：一般根據創面金黃色葡萄球菌敏感度選藥。

　　3，創面處理

　　清除感染源是根本的辦法，如加強創面引流與清潔，及時消滅創面等。

　　三、高熱

　　燒傷後一般均有不同程度的發熱，燒傷小兒體溫超過39℃者也十分常見，一般不需要特殊處理，如體溫持續在39.5℃以上，就要積極尋找發燒原因，進行緊急處理，以免延誤並發症的治療或造成其它嚴重後果。

　　1、發燒原因

　　由於小兒體溫調節中樞尚未成熟，易因各種因素的刺激而發生高燒，常見的原因有以下幾種。

　　⑴創面感染：常表現局部潮濕，積膿或有臭味等，早期創緣峰窩組織炎明顯，嚴重的表現為創面膿毒症。

　　⑵敗血症：體溫驟升或持續高燒常常是敗血症的早期症狀之一，應予注意，除高熱外，一般多有敗血症的其它症狀。

　　⑶創面包扎過多過厚，致散熱不良，特別是夏天，一般改為暴露療法後，體溫可迅速下降。

　　⑷換藥熱：常因換藥面積太大，致使毒素吸收較多所致，這種高燒多為一次性，與換藥有明顯的因素關系。

　　⑸環境溫度過高：多見於夏天或冬季保暖溫度過高時，常見於年齡較小的兒童，但有時也見於年齡較大的兒童。

　　⑹合並肺部感染者：常有呼吸道症狀，如咳嗽，氣急，肺部有濕羅音等，X線透視多可證實。

　　⑺合並顱腦損傷：是指影響到體溫調節中樞引起的中樞性高熱。

　　⑻輸液輸血反應：多為一過性，持續4～6小時，若是嚴重血液污染所致，則可能有持續高熱。

　　⑼過敏性反應：由某些藥物過敏引起。

　　⑽藥物熱：尤其多在持續應用大量抗菌藥物以後出現。

　　⑾脫水熱：主要是高滲性脫水，系腦脫水所致，除高燒外，有時尚可出現驚厥或昏迷，糾正脫水後，症狀可以緩解，體溫下降。

　　2、預防及治療

　　⑴小兒高燒重點在於預防，針對引起高燒的各種原因積極采取措施，避免高熱發生，如病兒已出現高熱，應細致研究發生的原因，針對相應原因采取適當措施，不要盲目依賴抗生素治療。

　　⑵降溫處理：在未找到高燒原因以前或雖找到原因，但體溫一時難以下降時，應采取降溫處理，以防發一驚厥等嚴重後果，常用降溫方法有兩類，①物理降溫，其方法：a，溫水擦浴：多用於高熱初期伴有寒戰時，由於此時不宜用冰水降溫，故采用溫熱毛巾擦洗，b，冷敷或酒精擦浴：寒戰消失後，即可采用冷敷，冰袋(放在大血管處)或用酒精擦浴直至皮膚發紅為止，c，冷鹽水灌腸：1歲幼兒用50～100ml，3歲幼兒用300～600ml，並可在鹽水中加水合氯醛，阿斯匹林等，劑量可與口服量同，d，新針或穴位(曲池)封閉，②燒傷小兒體質虛弱，使用退熱劑要特別慎重，以免出汗過多引起虛脫，如果物理降溫效果不好也可減量使用退熱藥物，如阿斯匹林，安痛定等，③鎮靜止痙劑：小兒高燒，尤其是突發高燒，容易發生驚厥，故宜同時應用鎮靜止痙劑，防止驚厥發生，如應用苯巴比妥鈉，水合氯醛等，也可使用冬眠合劑，如已發生驚厥，則應迅速采用措施，除應用抗驚厥藥物外，要注意迅速降溫。

　　⑶中醫中藥：根據病情辯證應用。

　　四、驚厥

　　驚厥是大腦功能暫時失調的現象，易發生於嬰幼兒，且年齡愈小愈多見，如持續較長，可使腦組織缺氧，造成腦損害，也可因驚厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命，故應積極處理，及時搶救。

　　1、病因

　　燒傷小兒發生驚厥的常見原因有以下幾種：①高燒：以6/12歲～3歲小兒多見，常於發燒開始時出現，次數一般不超過2～3次，無神經系統症狀和體征，燒退驚止，②中毒性腦病及中樞神經系統病變，小兒敗血症所致驚厥，多系中毒性腦病，其驚厥常持續較長時間，可達數天，同時伴有其它敗血症的中毒表現，如神志昏迷，谵妄，煩躁不安等;③腦缺氧與腦水腫，④水與電解質平衡紊亂;較多見於嚴重高滲性脫水，血鈣過低於與水中毒;有時代血糖，酸中毒，酮症等也可引起驚厥，營養不良的小兒更易發生，⑤尿毒症，⑥藥物過敏或副作用：如抗生素過敏或中毒等，⑦癫痫，⑧破傷風，⑨中樞神經系統疾患：如多發性腦膿腫，腦出血壞死，腦膜腦炎，顱內出血或積液等。

　　上述諸原因中最常見的為：高熱，敗血症，腦缺氧和腦水腫，以及水與電解質平衡紊亂。

　　2、診斷

　　方要依靠臨床表現進行診斷，如出現典型的症狀，一般診斷無困難，但有時，特別是早期，症狀可能有差異，如僅見一肢抽動，或一肢抽動後變為另一肢曲動;有時短暫出現於一側口角，眼角抽動，頸強直，角弓反張等表現，因此必須及早發現，早期診斷，及時防治，不要等到大發作時才診斷，這樣不僅處理困難，而且會延誤時機，診斷的別致方面是要明確病因。

　　3、急救處理

　　⑴控制驚厥：①針刺激法：針入中，百會，湧泉，十宣，合谷，內關等，在2～3分鐘內不能止驚時，應迅速選用下列藥物，此法適用於藥物暫時缺如時，②止驚藥物a，安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/歲)一次量最大不超過10mg，直接靜注，速度為1mg/分，新生兒破傷風時劑量可高至1～2mg/次，靜脈緩注，本藥顯效快，1～3分鐘可發揮作用，但作用時間短，必要時20分鐘後可重復用一次，本藥有抑制呼吸，心跳和降低血壓三弊，尤其對用過巴比妥類藥者，更應注意，備齊復蘇措施，b，副醛：5%制劑0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超過5ml，或0.3～0.4ml/kg/次加等量礦物油保留灌腸，本藥安全效速，但對呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用，c，水合氯醛(10%)50～60mg/kg/閃加等量生理鹽水保留灌腸，d，苯巴比妥鈉：8～10mg/kg/次肌注，本藥為基本抗原驚厥藥，兼有阻止產熱作用，但生效慢，肌注後20～60分鐘才能達到腦內藥效水平，可用做維持治療，鞏固療效，e，異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)或硫噴妥鈉：該藥在上述四類藥物無效時可選用，阿米妥鈉5mg/kg/次，硫噴妥鈉10～20mg/次，用10%葡萄糖稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜注，驚止立即停注，硫噴妥鈉最大量不過300mg，靜注時不要搬動頭部，以免引起喉痙攣，一旦發生應立即將頭後仰，托起下颌，以防舌後墜，並肌注阿托品解痙，應用止驚藥時，注意勿在短時間內反復用多種藥，使用兩劑藥之間應間隔一定時間，避免兩藥協同作用而引起呼吸抑制，③對新生兒驚厥首先應查明原因，給予病因治療，如一時難於查明原因，可根據引起新生兒驚厥的常見原因，采用急救措施，常見原因有以下3個：①低血糖，②低血鈣，③維生素B6缺乏或依賴。

　　⑵一般處理：取側臥位，松解衣服及領扣，清除口鼻咽喉分泌物和嘔吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通暢，在上下磨牙處安置牙墊，以防咬破舌，但牙關緊閉時不可用力撬開，以免損傷牙齒，嚴重者給氣，高熱者給物理降溫或藥物降溫，對創面要妥為保護，以免擦傷或加深。

　　⑶控制感染：感染性驚厥者，應選用適當抗生素或磺胺類藥物。

　　⑷病因治療：如加強創面處理，及時引流消滅創面;積極治療敗血症，及時糾正水與電解質平衡失調及酸鹼平衡失調等，如系缺鈣，應立即注射10%葡萄糖酸鈣，低血糖者可靜脈注射50%葡萄糖，並應繼續找出發生缺鈣或低血糖的原因，加以處理，如出現藥物過敏或中毒現象，應及時停藥，對癫痫小兒則應深入研究其發生的原因，腦水腫，破傷風者則按腦水腫，破傷風治療方法治療。

　　五、膿皮病

　　小兒(特別是新生兒)皮膚抵抗力低，平時即易受葡萄球菌等化膿菌感染，而燒傷後，新愈合的創面或植皮後的上皮均極薄，抵抗力更低，如果這些創面周圍欠清潔，極易因搔抓或被單衣服擦破而接觸感染，造成極廣泛的膿皮病。

　　對這種病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用藥物也多難以奏效，重點應當放在皮膚的經常清潔與保護上，避免弄破或擦傷，預防此病的發生，如果已發生，則應及時處理，以免泛濫，除可根據細菌敏感度選用合適的外用抗菌藥物外，最主要的仍是局部清洗，可以減少菌量，加速愈合，此外加強全身支持療法，也是很重要的措施。

　　相關藥物：

　　1、小兒燒傷麻醉前用藥

　　麻醉前用藥，目的是使患兒安靜;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;對抗麻醉及手術中所引起的不良反應;提高痛阈，降低新陳代謝和氧的消耗，麻醉前常用藥物有阿托品，東莨菪鹼，唛啶和魯米那等，其劑量隨年齡而增減，見表1。

　　表1 麻醉前用藥劑量表(肌注)

　　年齡 體重(kg) 鎮痛藥(mg) 抗膽鹼能藥(mg) 魯米那(mg) 安定(mg) 哌啶 嗎啡 阿托品 東莨菪硬鹼 新生兒 3 0.1 0.1 6月 6 0.2 0.2 30 3 1歲 9 10 1 0.2 0.2 40 4 2歲 11 15 1.5 0.25 0.2 50 5 4歲 15 20 2.0 0.3 0.25 60 6 6歲 19 25 2.5 0.35 0.3 70 7 8歲 23 30 3.0 0.4 0.3 80 89 10歲 27 35 3.5～4.0 0.4 0.3 90 9 12歲 31 40 4～5 0.5 0.3 100 10 14歲 35 45 5 0.5 0.35 100 10

　　2、小兒常用抗生素

　　⑴根據細菌對抗生素的敏感度選用抗生素，見表2，血中抗生素濃度應大於細菌對該藥的敏感度5～10倍。

　　表2 各種抗生素常用劑量和副作用(靜脈或肌肉注射)

　　抗生素 劑量(mg/kg·d) 用法 副作用 分次 間隔時間(h) 頭孢唑啉鈉 20～100 2～4 6 過敏性皮疹，藥熱，惡心，腹瀉 羧苄青霉素 200～100 4 6 血小板減少，干擾血小板功能 新型青霉素Ⅱ 50～100 4 6 皮疹 卡那霉素 40～50 4 6 腎髒損害 慶大霉素 6 4 6 腎髒損害 丁胺卡那霉素 15～22 3 8 腎髒損害，耳毒症 多粘菌素B 25,000μ 3 8 腎髒損害 青霉素 50，000～250，000μ/kg 6 6 皮疹，過敏性休克 羧噻吩青霉素 200～300 4 4 低血鈉，低血鉀 先峰必 50～200 2 6 過敏反應 菌必治 50mg/kg/12小時 1～2 6 腹瀉，皮疹，藥熱，瘙癢

　　頭孢氨噻。

　　100～150 3～4 6 紅霉素 20～30 2～3 8 胃腸道反應，過敏反應，肝損害 氯霉素 23～50 2 8 抑制骨髓造血機能 潔霉素 10～20 2 6 胃腸道反應

　　⑵了解抗生素吸收，分布和排洩，有些可透過血腦屏障(如氯霉素)，而青霉素，卡那霉素，頭孢類抗菌素，紅霉素等透過血腦屏障者較少，多粘菌素不透過血腦屏障，抗生素主要經腎髒排洩，尿液中含量高。

　　⑶凡有腎功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或慶大霉素，選用其它抗生素，或者根據腎功能損害程度，適當的延長抗生素間隔時間。

　　3、解熱鎮痛藥

　　⑴安基比林：嬰兒0.015～0.06/次，幼兒劑量加倍，兒童為成人1/2～1/3的劑量，肌肉注射。

　　⑵小兒APC：1Tab/次，3次/日，口服。

　　⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。

　　⑷魯米那：口服劑量每次2～3mg/kg，注射劑量每次為5～8mg/kg。

　　⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌內注射。

　　⑹唛啶：1.0～1.5mg/kg，肌內或靜脈注射。

　　六、菌血症

　　它是小兒燒傷的主要死亡原因，菌血症可發生在燒傷病程的各個階段，但以休克後水腫回收期發生率最高。

　　1、病因

　　皮膚大面積損傷，喪失了防衛外界細菌入侵的屏障作用;燒傷後患兒吞噬細胞功能，補體和巨噬細胞活力均明顯降低，隨體液滲出，一部分免疫球蛋白丟失，故免疫功能迅速下降;燒傷後腸道黏膜充血水腫，保護能力下降，肝髒對細菌的吞噬清除功能減弱，腸道內常駐菌可通過門脈系統引發腸源性菌血症;燒傷患兒長時間留置各種導管，接觸創面機會多，導管性感染也是並發菌血症的重要途徑，長期臥床並發肺部感染小兒很常見，提高醫療護理質量，杜絕此類感染的發生是預防菌血症有效措施。

　　2、臨床表現

　　細菌性菌血症中以銅綠假單胞菌感染的威脅最大，約占各種細菌性菌血症的1/2，其他常見菌有肺炎桿菌，大腸埃希桿菌，金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌，大約74%血培養結果與創面感染細菌相同，血培養陽性結果中革蘭陰性桿菌占80%。

　　銅綠假單胞菌菌血症的臨床症狀：精神萎靡或煩躁不安，谵妄，煩渴，食欲減退，體溫升高或降低，面色灰白，腹脹，呼吸急促，心率快，心音低鈍，血壓低，少尿或無尿，全身呈脫水，電解質紊亂，酸中毒，常見陰囊局限性水腫，創面腥臭味，肉芽組織崩潰，色暗發干，周緣凹陷，有點片狀紫黑色出血性壞死斑，晚期擴及創周正常皮膚，融合成片，壞死常深達肌肉層，嚴重貧血，粒細胞血小板數降低，血培養陽性率達80%～90%。

　　3、治療

　　治療成功的關鍵是早期診斷早治療，頭孢他啶(復達欣)，阿米卡星(丁胺卡那霉素)對銅綠假單胞菌殺滅作用較強，間斷少量輸新鮮全血和血漿，有助於提高抵抗力，糾正水，電解質及酸鹼失衡，清除創面壞死組織，外塗磺胺米隆有一定療效，爭取時間，盡快封閉創面。

　　真菌性菌血症：自廣譜抗生素大量應用以來，菌血症中真菌感染率已由3%升到12%，其中80%以上為白色念珠菌感染，我國地處北半球溫帶及亞熱帶，7～10月份氣溫高，濕度大，為發病高峰期，約25%發生在傷後1周左右，其致病因素為燒傷並發休克，含呼吸道吸入性損傷，長期大量使用廣譜抗生素，各種介入性導管的污染，應提高對真菌性菌血症的認識，快速做出診斷，保持創面通風，干燥，塗用碘制劑或制霉菌素控制創面感染，杜絕大小便污染創面，全身給抗真菌藥物，診斷治療及時多可治愈。