小兒重度燒傷並發腹脹的原因及防治

小兒重度燒傷並發腹脹的原因及防治

中華整形燒傷外科雜志 1998年第3期第0卷 經驗介紹

作者：王海軍　蔡寶仁　孔繁英　肖傑

單位：121001　錦州，解放軍第二○五醫院燒傷科

　　1990年1月～1995年12月，我科共治療嬰幼兒燒傷396例，其中燒傷總面積(TBSA)≥30%，或Ⅲ度燒傷≥6%的12歲以下者共計54例，11例並發腹脹，占20.4%。我們對其並發腹脹的原因及防治進行了分析。

　　1　臨床資料　11例中男6例，女5例。1～6歲9例，7～12歲2例，TBSA≥50% 3例，30%～49% 8例。實驗室檢查：11例中單獨或兼有下列變化：血紅蛋白＜100g/L 9例，血漿蛋白＜25g/L 7例。創面細菌培養：銅綠假單胞菌3例，大腸桿菌2例，血培養均陰性。大便潛血陽性5例，電解質紊亂、低血鉀2例。腹脹最早發生於傷後第1天；1～3天3例，4～14天7例，傷後21天1例。

　　2　治療　貧血及低蛋白血症經過輸新鮮全血、血漿及白蛋白等對症治療，加之全身營養支持，特別是早期腸道營養，減輕了負氧平衡，使其逐漸地恢復到正常水平。5例創面膿毒症予以急診切(削)痂術，去除感染灶，取其父異體皮制成網狀覆蓋創面，網眼內嵌入自體頭皮，同時加強全身抗感染治療。5例應激性潰瘍，3例經過保守治療而愈，2例雖然經輸血但仍未以穩定血壓而予以胃大部切除術。

　　3　結果　死亡2例，1例因創面膿毒症於傷後13天導致MOF，1例應激性潰瘍術後繼發十二指腸殘端瘘；余治愈。

　　4　討論　燒傷後，由於皮膚屏障功能喪失和微血管通透性增加，大量體液和蛋白質從創面丟失，同時燒傷局部及全身會發生嚴重的水腫，多種並發症皆可導致腹脹，本組11例腹脹的原因可能有下列因素。

　　4.1　休克　小兒燒傷休克的發生率較高，TBSA＞30%者達45.5%^［1］，本組11例入院時均存在程度不同的休克。傷後第一個24小時，補液量雖然達3.5～4.5ml*kg^-1*%TBSA^-1，但TBSA在30%～49%則未予膠體，≥50%才於傷後16小時補充血漿、全血等，且膠體量遠遠低於占補液總量的35%～50％^［2］。所以9例出現低蛋白血症(17～25g/L)，5例嚴重者則出現腹水、腹脹。

　　燒傷後，特別在休克期大量蛋白丟失，補充又不足，血漿蛋白明顯下降，使得血管內除紅細胞外的成分均可滲出到組織間隙，加之低血流灌注，組織缺氧，使細胞膜轉移電位下降的一系列惡性循環，出現細胞內外水腫，甚至形成腹水導致腹脹。近2年在抗休克治療中，早期注意了晶膠比例，傷後8小時予以新鮮血漿、全血、白蛋白，均渡過了休克期且未出現腹脹。

　　4.2　膿毒症　本組5例於傷後6小時後入院，當時處於延遲性休克，傷後3～11天發生膿毒症，4例出現腹脹，急診手術後4例治愈，1例TBSA 74%於傷後13天發生MOF而死亡。

　　由於休克期渡過不平穩，機體抵抗力及免疫功能下降，誘使腸道內細菌移居，創面細菌的繁殖，導致了早期侵襲性感染且出現腹脹機率高，及早確診和有效的治療可挽救患兒的生命。

　　4.3　應激性潰瘍　本組5例出現黑便或胃內引出新鮮血液，3例保守治療治愈，2例出現腹脹，經輸血仍難以穩定血壓而行手術治療，1例救治存活，1例因並發症而死亡。

　　應激性潰瘍與燒傷嚴重程度呈正相關，傷後低蛋白血症導致組織水腫，粘膜潰爛出現潰瘍，早期侵襲性感染繼發產生各種炎性因子促使胃腸粘膜損害，加重了潰瘍的程度。

　　4.4　其它　本組2例低血鉀，3例代謝性酸中毒，2例呼吸性酸中毒。低血鉀可產生腸麻痺出現腹脹，燒傷後組織缺氧，特別是休克期及膿毒症易出現代謝性酸中毒，腹脹後影響小兒呼吸深度而發生呼吸性酸中毒，經過對症處置和對主要問題的處理均糾正。

　　綜上所述，為防止小兒重度燒傷並發腹脹，我們認為應注意以下幾點：①抗休克要完善，補液量相對較成人需要量多，盡量保持晶膠比例(1.5～2)∶1，休克早期要注意血漿蛋白水平，維持在相對穩定狀態，減輕組織水腫，防止腹脹的發生。②合理應用抗生素，加強創面處理，減少感染機會，一旦出現侵襲性感染，立即手術盡快覆蓋創面。③早期應用H_２受體阻滯劑，減少胃酸分泌，盡快予以腸道飲食，促進胃腸道功能恢復。④定時檢測血漿酸鹼情況及離子濃度，糾正紊亂。

參考文獻

　　1　方之揚，吳中立，高學書主編.燒傷理論與實踐.沈陽：遼寧科學技術出版社，1989：576-577.

　　2 黎鳌，楊宗城主編.燒傷治療學.北京：人民衛生出版社，1995：434\|435.

(收稿：1997-02-20)