兒童糖尿病怎麼辦？如何治療？

兒童糖尿病治療前

的注意事項？

　　1型糖尿病的預防研究開始於20世紀70年代，測ICA的方法用JDF單位標定於1989年瑞典人報告405例新診1型糖尿病病人與年齡、性別相匹配的321正常人測血中ICA，病人的陽性率為96%(389/405)，對照為2.8%(9/321)。隨訪2年，對照組9人中2人發生糖尿病，其余7人的ICA均<40JDF單位，以後均轉為陰性。Joslin-Sacramento從1983年開始對8000名1型糖尿病病人的一級親屬測ICA和(或)IAA，親屬中16/1723(0.9%)陽性，隨訪2年2人發生糖尿病。後來對於ICA和(或)IAA陽性的人進行標准化的靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT)，測注射葡萄糖後1min和3min的胰島素，若胰島素值小於正常值的5%時，預示將在3年內發生糖尿病。近些年由於GAD的測定又成為預測的指標。

　　兒童糖尿病主要是飲食惹的禍。由於孩子大多喜歡喝甜飲料吃油炸的東西，這恰好是誘發糖尿病的不良生活方式中最突出的一點。加之現代社會肥胖兒的普遍增多，也加大了兒童患糖尿病的幾率。特別是肥胖會導致體內的血糖濃度增高，脂肪代謝加強，身體需要消耗更多的胰島素，對胰島素的需要增加，久而久之胰島細胞功能發生紊亂，誘發糖尿病。兒童發生肥胖的年齡越小，越容易增加糖尿病發生的危險性。

　　為嬰兒補充維生素D可降低患糖尿病危險。寶寶補充維生素D能夠防佝偻病，而英國的研究又發現了另一個好處，給嬰兒補充維生素D可降低患糖尿病(如何治療糖尿病)的危險。

　　這項由倫敦兒童保健所和皇家醫學院長達30多年的研究，是對剛剛出生12萬名兒童的跟蹤調查，結果顯示小時候服用過維生素D的兒童，成年後患糖尿病的幾率降低至少達80%。研究還發現，糖尿病人中維生素D缺失的發生率為61%，其中女性偏多。可見，媽媽和寶寶應該是補充維生素D的“主力”。從臨床統計來看，哺乳期的寶寶如果不補充維生素D，他們患糖尿病的幾率比補充維生素D的兒童會高出7倍多。

　　寶寶可以從1個月起開始補充維生素D，建議每日400國際單位。早產兒、低出生體重兒自兩周起即可補充，在最初3個月應每日給800國際單位，以後減至每日400國際單位即可。兩歲以後寶寶生長發育的速度減慢，戶外活動也逐漸增多，因為長出了“小牙”，飲食多樣化了許多，一般已不需額外補充維生素D。如果寶寶仍然缺乏，可以隔天吃一粒魚肝油。

 

兒童糖尿病西醫治療方法

　　兒童糖尿病治療目的是：①消除糖尿病症狀;②避免或減少酮症酸中毒及低血糖產生;③維持兒童正常生長和性發育;④解除患兒心理障礙;⑤防止中晚期並發症出現。

　　1.胰島素替代治療 兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。

　　(1)短效胰島素：新診斷者可先給0.5U/kg，如已用胰島素治療者，則每天給短效胰島素0.7U/kg，青春期1.0～1.5U/(kg·d)，每天劑量分3次，分別於三餐前30min皮下注射，必要時睡前加用1次低精蛋白胰島素(中效胰島素)。數天後可改用短效與低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合應用，其比例為1∶2或1∶3。一天注射2～3次為宜。

　　(2)治療方案：常用胰島素是早餐前注射短、低精蛋白胰島素(中效胰島素) (占總量的2/3)及晚餐前注射短效胰島素、低精蛋白胰島素(中效胰島素)(占總量的1/3)或將晚餐前低精蛋白胰島素(中效胰島素)延至睡前注射。根據三餐前、睡前血糖濃度調整胰島素劑量。如不能用血糖檢測，測定每天分段尿糖替代，因尿糖測定往往不能檢測出低血糖，故有局限性。

　　(3)劑量的調整：酮症酸中毒、感染，手術或情緒波動劇烈者，常需加大原劑量的10%～15%;進入糖尿病緩解期或“蜜月期”，胰島素劑量減少。治療期間維持餐前血糖水平4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)，餐後血糖水平控制在8.4～10mmol/L(150～180mg/dl)。控制HbAlc<7%。

　　對新診斷的患者一般應用普通胰島素治療，輕症開始用量宜偏小，約0.5u/( kgd)，重症尤其是酮症酸中毒的恢復期每日需量較大，1～1.5u/( kg.d )。一日量分3～4次皮下注射，三餐前15～30分鐘皮下注射，或晚睡前給小吃後再注射一次，晚睡前用量不超過4u。後根據餐前尿糖多少及前一日使用的效應而調整劑量，當尿糖++時維持原量，尿糖++以上則增加用量，十則原量減少，若尿糖陰性應停用一次，並注意觀察有無低血糖發生。通常間隔2～3日調整一次，一日增減10%或每次2u，一日的調整不超過2次。待病情穩定胰島素需量減少時可改為nph與ri混合應用，前者占總量2/3，後者占1/3，每日早晚各注射一次;也可將ri與pzi按3:1或4:1比例混合使用。

　　兒童患者很少單用pzi，因有睡眠中低血糖的危險。但病程長的患兒，胰島功能衰竭，清晨空腹高血糖明顯，且早餐後的高血糖及上午段尿也難控制時，在晚餐前的ri中加入pzi 4～6u或早晚兩次混合注射。

　　胰島素治療中注意事項

　　(1)注射部位一般選擇大腿、上臂及腹壁，每次注射點相隔2cm，以免因長期同一部位注射引起皮下脂肪萎縮。

　　(2)注意低血糖。

　　(3)少數有過敏反應，注射處紅癢，或發生血管神經性水腫、尋麻疹，一般不需停用，常可自行消失。

　　(4)胰島素抗體產生及耐藥。

　　(5)慢性胰島素過量:午夜至次晨4時間發生低血糖，因之引起體內胰高血糖素、皮質醇、腎上腺素等分泌，出現反應性血糖升高，稱為somogyi現象，表現為雖用胰島素1.5u/(kg?d )而晨尿糖仍陽性，血糖仍高，輕度酮症。確診後應減少用量。

　　2.飲食治療 飲食治療具體要求：

　　(1)熱卡供給：每天總熱卡等於1000kcal (年齡-1)×70-100。

　　(2)飲食成分組成：蛋白質提供熱卡占總熱卡15%～20%左右，以動物蛋白為主;脂肪占30%左右，以不飽和脂肪酸為主;余下全部熱卡由碳水化合物供給。

　　(3)三餐分配：一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點心，避免低血糖發作。多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。

　　3.運動治療 運動是兒童正常生長和發育所必需的生活內容，運動對於糖尿病兒童更有重要意義。運動使肌肉對胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利於血糖的控制。運動時肌肉所需能量主要是由脂肪酸代謝提供並動員肌糖原的分解，運動時能量的消耗比安靜時增加數倍(7～40倍)。運動能促進心血管的功能，改變血漿中脂蛋白的成分，有利於防止心血管疾病的發生。運動還可使精神飽滿，和促進身體健康。但是，糖尿病兒童應在血糖控制良好後(血糖<11.1mmol/L)才能開始運動。運動的種類和激烈的程度因年齡和能力及興趣不同。

　　經常參加運動的糖尿病兒童的血糖控制比不參加運動的良好。經研究證明身體好能參加競爭性運動比賽的糖尿病學生在10～30年後並發症的發生率和死亡率均較低。患有視網膜病變時應避免頭部的劇烈運動。腿部感覺功能減低時應注意防止碰傷，以徒步運動為好。

　　4.運動時飲食和胰島素的調節 糖尿病病人運動時必須做好飲食和胰島素的調節。運動前減少胰島素的用量或加餐，並准備好食品以備出現低血糖時食用。在運動前還可改變胰島素注射的部位，運動時的肢體血流加速胰島素吸收增快，可將胰島素注射部位改為腹部。運動時還應保證體內有足量的胰島素供給需要，防止運動時因胰島素不足、脂肪分解增加，產生酮體。

　　糖尿病兒童如能做到每天定時定量的運動，便於血糖的控制和胰島素的調節。

　　5.糖尿病的監測

　　(1)血糖：每天測血糖應成為糖尿病兒童治療常規的一部分。用血糖儀每天測2～4次血糖，測餐前和餐後2h及睡前的血糖，三餐可以輪換測，血糖是調節胰島素用量的根據。血糖應控制在餐前4.4～6.7mmol/L(80～120mg/ml)，餐後血糖<8.3～10mmol/L(150～180mg/ml)。每天血糖平均應<8.3mmol/L(150mg/ml)為理想，可使微血管並發症的發生可以明顯減少。

　　(2)糖化血紅蛋白的測定：糖化血紅蛋白(HbAIc)的測定非常重要。HbAIc是血中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結合產生的，它可以反應紅細胞半壽期即60天內的血糖平均水平。正常人為<6.0%，未治療的糖尿病病人HbAIc 常大於正常的2倍以上。糖尿病病人血糖控制水平平均<8.3mmol/L時：HbAIc <7.6%為良好的控制水平。7.6%～9%為較差，若HbAIc>9%時發生微血管並發症的危險增加。糖化血紅蛋白在體內還可進一步的代謝，最後生成糖基化終末產物(AGEs)是發生血管並發症的因素之一。1型糖尿病的控制水平見表2。

　　(3)尿微量白蛋白排洩率的測定：用放射免疫方法測尿中尿微量白蛋白排洩率(UAE)，常規的測尿蛋白的方法為陰性。正常人UAE<20μg/min(<30mg/24h)，糖尿病病人應每年測1～2次UAE。留夜間8～12h或24h的尿，測微量白蛋白，計算每分鐘的UAE。若UAE>20μg<200μg/min時應在半年內重復測3次，均在此范圍，可以考慮為早期糖尿病腎，應加強血糖控制，UAE可以減少或轉為陰性。若持續UAE>200μg/min，則尿蛋白排出量可>0.5g/d，為臨床糖尿病腎病。除加強糖尿病的控制外，飲食應減少食物中的蛋白質量(<1g/kg)，同時嚴密觀察血壓，發生高血壓時應積極治療，使血壓控制在正常范圍內。

　　(4)每年應測血脂包括總膽固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。每年檢查眼底一次。

　　6.心理治療和教育 兒童患糖尿病後父母和病兒在心理上均會發生許多不適應，家庭生活也會受到較大打擊，在生活中和心理上均會產生許多問題。因此，醫生應對病人和其家長進行安慰，並向家長和病人進行有關糖尿病知識的教育。講明糖尿病是可以治療的疾病，並將治療方法教給病人及其家長。病人對糖尿病了解的知識越多，對糖尿病的治療越容易掌握，病情的控制也較易達到比較好的程度。從病人診斷糖尿病開始即應向病人和家長初步講解糖尿病的具體治療方法，使病人和家長得到初步的安心。在以後治療過程中不斷進行強化教育。

　　組織糖尿病兒童夏令營是對病兒進行強化教育和強化治療很好的方法。在夏令營中許多同樣患糖尿病的兒童相聚，可使他們消除孤獨感。病人之間可以互相交流經驗，老病人向新病人介紹他們的經歷，看到年長的病兒健康的成長，能增加新病人的自信心。醫務人員在夏令營中和病人日夜相處，對他們無微不至的關懷，增加病人對醫務人員的信任和感情，更易接受醫生的安排。病人經過夏令營後糖尿病的控制都能好轉，出營後多數仍能繼續維持良好的控制。

　　總之，兒童時期患糖尿病，特別是患1型糖尿病，長期治療是個很復雜的問題。必須要由經過一定專門訓練的醫生和護士對病人進行長期地熱情細致地教育、關心和指導，使病人和家長真正掌握糖尿病治療的知識和技能，糖尿病才能得到良好的控制，使病兒在治療過程中健康成長。

　　7.伴發酮症酸中毒(dka)時的治療

　　胰島素 小劑量持續靜點。ri 0.1u/kg，每小時計算，先將4小時劑量加入生理鹽水240ml，按每分鐘1 ml速度滴入。當血糖降至16.8mmol/l(300mg/dl)以下，則輸入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液)，另加r，按每3～4g糖給riu計算。病情改善後進食前半小時皮下注射ri，參考平時劑量。新病例可0.25～0.5u/kg，然後視其反應調整劑量。

　　糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂

　　(1)通常需開放另一靜脈輸液以迅速校正脫水。有明顯脫水酸中毒臨床表現者，可先按中度脫水、失水10%計算。

　　(2)累積丟失:先給生理鹽水20ml/kg於1～1.5小時內注入以擴容，第二批用0.5%氯化鈉，計算出的累積丟失量之半量於8～10小時內輸入，余量在以後16～24小時內補充，多數於24小時內。亦可口服。

　　(3)生理維持液可按1500ml/( m2?d)計算，給1/3張液體。其中na 30mmol/l, k 20～40mmol/l。治療初24小時內由靜脈途徑補液。實際總量為累積丟失量及生理維持量的70%.

　　(4)注意及時補鉀。

　　(5)鹼性藥，一般重度酸中毒ph < 7.2時給nahco31～2mmol/kg，即5% nahco31.6～3.2ml/kg。稀釋成等張液輸入。不用乳酸鈉。

　　8.伴發低血糖的治療：由於胰島素用量過多、胰島素使用後未按時進食所致。易發生低血糖者也可能與反調節激素分泌障礙有關。患者可出現輕度至重度低血糖症狀，如饑餓感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹部不適，甚至驚厥、昏迷等。輕者經喂給甜點、糖水即可緩解;重者可靜脈注射高滲葡萄糖或注射胰高糖素0.5～1mg。Somogyi現象：低血糖時反調節激素分泌增加，使血糖增高，此低血糖後高血糖反應多發生在凌晨3∶00左右。因此，對於早餐前血糖異常增高時，需排除夜間低血糖引起高血糖反應，如出現此現象，應減少晚餐前的低精蛋白胰島素(中效胰島素)劑量。

　　9. 加強保護防止感染。

　　(二)預後

　　糖尿病的預後取決於血糖控制良好與否。血糖水平長期高於治療的理想范圍者易發生各種慢性並發症，微血管病變是兒童時期糖尿病患兒成年後發展成嚴重並發症的主要原因。

　　最常見是視網膜病和糖尿病腎病。對糖尿病病程超過5年或青春期發病病程超過2年均需做神經系統檢查、尿微量蛋白測定及眼底檢查，以早期發現糖尿病微血管並發症。

　　治療期間也可發生各種中期並發症，如脂肪萎縮和脂肪肥大，與胰島素制劑純度有關;骨骼和關節異常，可有骨質疏松;生長障礙和矮小。

　　病程久的糖尿病患兒應注意有無下述合並症：糖尿病侏儒(mauriac綜合征)、白內障、糖尿病腎病、視網膜病變、外周神經病變、關節病變、動脈粥樣硬化、皮膚改變等。