急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的治療

　　急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ａｌｉ／ａｒｄｓ）患者的肺容積，可能接近嬰兒肺或只占正常成人肺的較小部分。一般認為，在ａｌｉ／ａｒｄｓ的治療中，呼氣末正壓通氣（ｐｅｅｐ）既可防止呼氣末肺泡萎陷，又能避免肺泡過度膨脹，是一項有效的治療措施。

　　呼氣末正壓通氣的療效存在爭議

　　當患者接受ｐｅｅｐ時，一些明顯塌陷的肺組織可以復張，但某些患者的肺組織復張微乎其微。嚴重的肺損傷常常伴隨著過度肺泡復張，通常會發生更嚴重的低氧血症，伴發更大的死腔，且呼吸系統的順應性降低。

　　意大利學者ｇａｔｔｉｎｏｎｉ等的一項研究納入６８例ａｌｉ／ａｒｄｓ患者，分別在５、１５、４５ｃｍｈ２ｏ的氣道壓下，屏氣行全肺ｃｔ檢查。影像學檢查結果顯示，未復張的肺組織（包括實變或塌陷的肺組織）占整個肺實質的５％～７０％。此外，研究者還觀察到應用高水平ｐｅｅｐ治療，部分患者的反應仍較弱。接受ｐｅｅｐ治療的患者，其肺復張療效與肺塌陷體積的比例密切相關。

　　筆者推測，在非選擇性ａｌｉ／ａｒｄｓ患者中，隨機應用ｐｅｅｐ並不改善患者的生存率，因為ｐｅｅｐ治療對肺復張效果好的患者有效，但對肺復張效果差的患者只能增加其肺泡張力和損傷。

　　小潮氣量＋適當的ｐｅｅｐ值得探索

　　另一項隨機對照研究納入標准參數機械通氣２４小時、ｐａｏ２／ｆｉｏ２≤２００ｍｍｈｇ的ａｒｄｓ患者１０３例，患者隨機接受傳統的機械通氣（對照組），或在低潮氣量情況下加用高於壓力容積曲線低位轉折點壓力（ｐｆｌｅｘ）的ｐｅｅｐ（試驗組）。按照預計體重計算設定潮氣量，對照組的潮氣量為９～１１ｍｌ／ｋｇ，ｐｅｅｐ≥５ｃｍｈ２ｏ，試驗組的潮氣量為５～８ｍｌ／ｋｇ，ｐｅｅｐ設定為（ｐｆｌｅｘ＋２）ｃｍｈ２ｏ。

　　主要測定指標為重症監護室（ｉｃｕ）和院內病死率、脫離機械通氣的天數和發生肺外器官功能障礙的人數。結果顯示，在試驗組中脫離機械通氣的天數較多，在對照組中發生肺外器官功能障礙的人數較多。

　　潮氣量設定較小，且ｐｅｅｐ設定為（ｐｆｌｅｘ＋２）ｃｍｈ２ｏ進行治療，可以使持續性ａｒｄｓ患者的ｉｃｕ病死率降低，但對ａｌｉ患者無顯著療效。筆者推測，這種治療方法的機制是ｐｅｅｐ可防止肺泡萎陷，低潮氣量和低平台壓可避免肺泡過度膨脹。

　　肺復張術治療早期ａｒｄｓ利弊共存

　　肺組織塌陷對ａｒｄｓ患者的有害作用仍然是有爭議的，至今還沒有一項有效的技術可以在床旁操作以減少肺塌陷的發生。

　　ｂｏｒｇｅｓ等研究了肺復張術在早期ａｒｄｓ患者中糾正低氧血症和肺組織塌陷的作用。研究納入２６例患者接受吸氣壓序貫遞增（每次增加５ｃｍｈ２ｏ）通氣，直到患者動脈血的（ｐａｏ２＋ｐａｃｏ２）≥４００ｍｍｈｇ時，停止遞增。當吸氣壓至６０ｃｍｈ２ｏ時，初始目標仍未達到，或者出現血流動力學惡化或氣壓傷，試驗將被終止。

　　肺復張效果通過ｃｔ檢查（９例）或者連續６小時接受ｉｃｕ監測（１５例）進行評價。結果顯示，大部分患者（２４例）能夠達到肺開放的效果並維持，但這是以一過性的血流動力學改變和高碳酸血症為代價的，動脈血氧和肺塌陷體積的比例負相關（ｐ＜０．０００１）。

　　對於早期ａｒｄｓ患者，通常可以糾正低氧血症並使肺完全復張，但是鑒於其短暫的副作用，此項技術在應用於臨床之前仍有待進一步研究。