早產兒顱內出血的觀察及護理

　　【摘要】目的提高顱內出血早產兒存活率及生存質量。方法對19例顱內出血早產兒神經、呼吸、循環系統進行詳細觀察和護理。結果全組病例除1例死亡，1例放棄治療，其余17例治愈出院。結論及時發現病情變化，早期觀察和護理非常重要，可降低病死率，減少後遺症。

　　早產兒顱內出血發病率較高，主要由缺氧引起，是直接影響早產兒存活率與後遺症的主要原因之一。由於早產兒的生理特點，顱內出血時其神經系統症狀不明顯，臨床表現往往不典型［1］，容易被忽視。我科對從2000～2003年收治的19例顱內出血早產兒通過細心的臨床觀察，及時發現病情變化，密切監測生命體征，盡量減少對患兒的干擾因素，及早診斷，及時治療和護理，取得滿意療效，減少了並發症和後遺症，提高早產兒的存活率與生存質量。現將觀察要點和護理報告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組19例，其中男11例，女8例；胎齡28～35周，出生體重>1 500 g 6例，1 000～1 500 g 11例，<1 000 g 2例。1例放棄治療，1例死亡，余17例治愈出院， 所有出院病例均隨診至少10個月， 其中1例有後遺症，其余16例神經系統發育正常。

　　1.2臨床表現顱內出血可分為急劇惡化型、繼續進展型、無症狀型，其中無症狀型最常見，在極低出生體重患兒中占50%～68%［2］。本組病例通過顱腦影像學檢查確診，多數病例神經系統症狀並不明顯，沒有出現典型的大腦皮層興奮增高後逐漸轉向抑制的臨床經過，其中尤以極低出生體重兒表現突出。所有病例，7例表現為反應低下，肌張力減低, 伴雙眼凝視、眼球震顫或咂嘴， 4例出現易激惹、煩躁，肌張力增高， 6例表現過於安靜，精神差，9例出現呼吸不規則或暫停，體溫不穩，2例前囟飽滿，雙下肢強直伴嘔吐。

　　13臨床觀察

　　131神經系統觀察神志、反應、肌張力。由於早產兒的生理狀態特點，各器官發育成熟度低，中樞神經系統發育不完善，顱內高壓時症狀不明顯，故顱內出血時神經系統症狀不典型，易被忽視。 因此對於精神反應差，肌張力增高或降低的患兒，密切觀察病情發展，注意面部表情以及每個細小的動作，發現不自主的面肌震顫，咂嘴，雙眼凝視、斜視、眼球震顫，尤其頻繁發作時，提示有顱內出血可能，應及早行進一步檢查明確診斷。本組病例有4例出現易激惹、煩躁，肌張力增高，7例出現反應及肌張力低下，伴雙眼凝視、咂嘴等。對於表現過於安靜，精神差的極低出生體重兒，應予高度重視，本組6例經我科醫護人員細心觀察，發現患兒窩角變小和視覺跟蹤異常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強，可有持續踝痙攣，與無症狀型的顱內出血體征相符［3］，予顱腦影像學檢查後確診。

　　132呼吸系統呼吸不規則或暫停是早產兒顱內出血的常見症狀。密切觀察呼吸頻率、節律變化，是否出現呼吸不規則或暫停，注意血氧飽和度的變化，還應根據其他症狀體征，與因早產兒胃食道反流引起的呼吸不規則或暫停做鑒別診斷。本組9例出現呼吸不規則或暫停，經鑒別診斷後確診。

　　133循環系統觀察血壓、脈搏、皮膚顏色的改變，嚴重顱內出血患兒可表現為面色青灰或青紫蒼白，隨著缺氧的加重而加重，發生腦疝時脈搏減慢。

　　134其他囟門觀察: 顱內出血患兒顱內壓力增高，可出現前囪飽滿， 嘔吐，摸之囟門緊張，病情好轉，顱內高壓減輕或消失時，這種感覺消失［4］。

　　2護理

　　2.1一般護理置患兒於輻射式保暖台，予心電監護及血氧飽和度儀監測生命體征，維持體溫在36.2～368*!℃，減少耗氧。抬高頭肩部15～30°[HT10.〗，減少腦部血液回流，保持患兒安靜，避免搬動，各項治療、護理操作盡量集中進行，減少對患兒的干擾，減少患兒血糖及血壓的波動。做到最少干擾的原則，以免加重出血。

　　22保持呼吸道通暢給予側臥位，口鼻腔有分泌物或嘔吐物應用負壓吸引器吸干淨，以防影響通氣或引起窒息，吸引時動作輕柔， 防止損傷黏膜。

　　2.3給氧提高患兒血氧濃度對改善腦細胞缺氧十分重要， 給氧方式有呼吸機供氧、頭罩吸氧、鼻導管吸氧，根據病情選擇合適的供氧方式， 病情好轉後予間斷吸氧。在供氧過程中注意呼吸道的濕化和控制氧濃度，因長時間高濃度供氧可能導致氧中毒並發其他疾病，如晶體後纖維化。

　　2.4保持靜脈通暢靜脈通路是搶救成功的必要因素之一，本組19例患兒均行臍靜脈插管術，既保證了靜脈通暢，又大大減少了每天因靜脈穿刺給患兒造成的刺激，降低了干擾因素。在輸液過程中嚴格控制速度，不宜過快或過於集中，防止發生繼發性腦水腫和加重心、肺負擔。

　　2.5對症處理煩躁或驚厥時給予鎮靜；出血量較多時輸注血漿或全血，應用止血藥物；顱內高壓時用脫水劑，以減輕腦水腫，保護腦細胞。

　　2.6喂養體重在1 500 g以上或≥34周的患兒， 吞咽功能協調可予自吮奶， 奶孔大小， 奶嘴軟硬適宜， 選擇早產兒配方奶。體重在1 500 g以下或＜34周的患兒， 吞咽功能不協調，應采用胃管或腸管喂養。對於嘔吐患兒，應詳細記錄嘔吐物的顏色、重量。准確計算患兒所需的熱量及液量，不足部分經靜脈補充，禁食的患兒需全靜脈營養，同時監測血糖變化，防止血糖過高或過低。

　　2.7防止感染早產兒抵抗能力低下，又長期臥床，易發生感染。醫護人員在檢查患兒前後應洗手，嚴格執行無菌操作原則，保持口腔、臍部、臀部皮膚清潔，防止感染加重病情。

　　3護理體會

　　目前，提高早產兒存活率及生存質量己成為新生兒領域的主要目標之一。顱內出血在早產兒中發病率較高，易危及生命並留下神經系統後遺症狀［5］，而且因早產兒各器官發育成熟度低，中樞神經系統發育不完善，臨床症狀和體征往往不典型, 容易被忽視, 延誤治療機會，造成嚴重後果。因此護理人員不但要有高度的責任心，還應具備豐富的專業知識，細心觀察患兒的神志、反應、肌張力、注意每個細小的動作、面部表情變化，從中發現問題，做到早診斷，使患兒得到及時的治療和護理，才能減少並發症和後遺症，提高早產兒的存活率及生存質量。

　　參考文獻

　　1朱小明. 早產兒顱內出血27例臨床分析. 實用臨床醫學，2001，4（2）：80

　　2金漢珍，主編. 實用新生兒學. 北京：人民衛生出版社，1997.632～639

　　3李文益，主編. 兒科學新理論和新技術. 北京：人民衛生出版社，2002.137～148

　　4牛芬，王珂. 新生兒顱內出血的觀察和護理. 實用醫學雜志， 2002，18（8）：875

　　5馮澤康，主編. 中華新生兒學. 南昌：江西科學出版社，1998.623～632