兒童糖尿病的治療-胰島素的治療

　　胰島素的治療  胰島素是治療IDDM能否成功的關鍵。胰島素的種類、劑量、注射方法都影響療效，胰島素的制劑近年來有許多新產品，注射方法也有多樣。

　　胰島素制劑和作用  世界各國胰島素的產品共有數十種，從作用時間上分為速效、中效和長效三類。從制劑成分上分由豬或牛胰島提取的胰島素，基因工程重組DNA合成的純人胰島素和半人工合成 的，改造豬胰島素為人胰島素（植換胰島素結構中的一個氨基酸）4類。中國目前只有短效的正規胰島素（rogular insulin,RI）和長效的魚精蛋白鋅胰島素（protamine zinc insulin,PZI），近年來常有進口的中效胰島素NPH（neutral pratamine Hagedorn）和其他純品人胰島素。

　　胰島素制劑的規格也有不同，有1ml含40u，80u，和100u的，用時需注意鑒別。當RI和中效胰島素（NPH）混合時RI的可溶性下降，應在注射前混合後立即注射，二者混合使用一般的比例為RI：NPI為4∶6左右，RI與PZI混合時不得＜3∶1。

　　胰島素開始治療時的用量和調整IDDM患兒每天胰島素的需要量一般為0.4u～1.0u/kg/d ,治療開始的第1天以0.5u～0.6u/kg計算較安全。將全日量平均分為3～4次於每餐前及睡前加餐前20～30分鐘注射。用NPH60%和RI40%的量分二次注射，早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前用全日量的2/3，晚餐前用1/3量。早餐前注射的胰島素提供早餐和午餐後的胰島素，晚餐前注射的胰島素提供晚餐後及睡前點心直至次日晨的胰島素。根據用藥日的血糖或尿糖結果調整次日的胰島素。RI分3～4次注射時胰島素用量的調節應根據前一天上午第一段尿糖及午餐前尿糖或血糖調節次日早餐前RI量或調整早餐；根據前1天晚餐後一段尿糖及睡前尿糖或血糖調節晚餐前RI劑量或調整晚餐。病情穩定後有波動時應從飲食、感染、氣候和情緒的變化先找原因，再調整胰島素和病因治療。

　　與PZI混合注射時PZI量最多可用到0.3u/kg，其余給RI。一天三次注射時可於晚餐前加用少量PZI2～4u或RI的/13量。應注射夜間發生低血糖。混合應用胰島素時應先抽取RI再抽取NPH或PZI。

　　胰島素注射筆或注射泵強化胰島素的治療  胰島素注射筆是普通注射器的改良，用噴咀壓力和極細針頭推進胰島素注入皮下，可減少皮膚損傷和注射的精神壓力，此法方便和無痛，所用胰島素RI和長效胰島素（ultralante）（與注射筆相適用的包裝），以普通注射器改用胰島素筆時應減少原胰島素用量的15～20%，仔細監測血糖和尿糖進行調整。連續皮下輸入胰島素（continuous subcatanous insulin infusion,CSⅡ）是用胰島素泵持續的輸入基礎量的胰島素，用RI和NPH較穩定，於每餐前加注RI。CSH可能使血糖維持在正常水平，開始應住院觀察，調整劑量，用量一般為平常量的80%，基礎輸入量為總量的40%，早餐前加量20%，午餐和晚餐前各加15%，睡前加餐時為10%。餐前加量應在進餐前20～30分鐘輸入，應特別注射晨3時和7時的血糖，及時發現Somogy現象工黎明現象的發現。

　　胰島素治療時的並發症

　　①低血糖  糖尿病人發生嚴重的低血糖非常危險。腦是以利用葡萄糖氧化提供能量為主的組織，糖尿病時腦組織不攝取酮體進行氧化，因此，糖尿病時低血糖可致永久性腦損傷。輕症病人反調節激素正常可使代血糖自然緩解，久病者胰升糖素對低血糖的反應受損，腎上腺素的反應也減低，低血糖自行恢復血糖正常的能力減低且慢，容易發生低血糖驚厥。糖尿病發生低血糖時應及時加餐或飲含糖飲料。

　　②慢性胰島素過量（Somogy現象）  胰島素慢性過量，多在睡眠後半夜時血糖降低，無明顯症狀，低血糖引發反調節激素分泌增多，使血糖增高，清晨出現高血糖，稱為低一高血糖反應即Somogy現象。日間血糖尿糖波動明顯，如胰島素用量＞1.5u/kg/d時，病情仍不能控制時應在夜間2～3時測血糖低或尿糖（-），應減少胰島素用量。

　　③慢性胰島素量不足  病人持久的處於高血糖狀態，糖尿病症狀未完全消除，24小時尿糠＞25g，患兒生長緩慢、肝大、高血脂和高血糖並容易發生酮症酸中毒。應加強飲食的調整和增加胰島素量，使血糖控制在正常的高限，生長速度可恢復正常。

　　④局部或全身過敏反應  由於胰島素制品純化過敏反應很少見。注射局部出現紅腫，或荨麻疹。過敏反應可在繼續用藥過程中消失，過敏反應繼續者可換為人胰島素純制品。

　　⑤胰島素耐藥  病人在無酮症酸中毒情況下，每日胰島素用量＞2u/kg，仍不能使高血糖得到控制時，在排除Somogy現象後稱為胰島素耐藥。有條件時測血中胰島素和胰島素抗體可增高，必要時加用小量皮質激素數日使耐藥情況好轉，或改用人胰島素純品，胰島素和量可減少。

　　⑥胰島素注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚：每次移換胰島素注射部位可避免此現象的發生，改用純的人胰島素制品亦可減少皮下脂肪組織萎縮。