小兒慢性腎功能衰竭的治療

    慢性腎功能衰竭

    慢性腎功能衰竭(簡稱慢性腎衰)是慢性腎功能不全的嚴重階段，為各種腎髒疾病持續發展的共同轉歸，主要表現為代謝產物潴留，水、電解質、酸鹼平衡失調和全身各系統症狀，又稱為尿毒症。可歸屬中醫的‘關格”、“癃閉”、“虛勞”和“腎風”等范疇。

    臨床表現

    夜尿、無力、疲勞是早期表現。胃腸道症狀(食欲不振、惡心、嘔吐、胃炎、口味不良)多見，晚期常有胃腸道潰瘍和出血。心血管症狀見高血壓、心力衰竭、心包炎。神經肌肉特有症狀包括肌纖維抽搐，末梢神經疾病伴有感覺和運動障礙，肌痙攣和抽搐。皮膚可變為黃褐色，有時形成尿毒症霜，瘙癢難忍。血尿素氮、肌酐增多，血漿鈉可正常或減少。酸中毒常為中度，血清CO2含量15—20mmol／L。血清鉀正常或中度增多，常見高鈣血症和高磷血症。尿量—般在1-4L／日，晚期常見蠟樣管型。

    血象見中等度正常血色素一正常血細胞型貧血。

    診斷

    依據病史、臨床表現和實驗室檢查，慢性腎衰的診斷不難，但要盡可能明確病原診斷和尋找腎功能惡化的因素以利治療。

    治療

    1．西醫藥治療

    (1)治療原發疾病和糾正可逆因素。

     (2)飲食治療：限制蛋白，一般每天O．6g／kg的優質蛋白，井根據腎小球濾過串(GFR)適當調整。高熱量攝人，、每日約125．5千卡仟克。如果GFR≤5ml／分，則每日蛋白攝人減至20g，須加上必需氨基酸療法，一般用量為每日每千克0.1~0.2g／kg／日，分3次口服或一次緩慢靜滴。

    (3)糾正水、電解質和酸鹼平衡失調：保持血清鈣磷乘積在30--40之間，低鈣血症時口服活性維生素D30．25ug／日，碳酸鈣26進餐時服，限制磷的攝人。鈉鹽攝人隨GFR下降而相應地減少，低鈉血症和高鈉血症時，限制水分或輸入水分。高鉀血症，6．5mmol／L，須緊急處理，方法同急性腎衰篇。代謝性酸中毒，二氧化碳結合力在13．5mmol/L以上時，口服碳酸氫鈉1-6日，3次／日，低13．5mmol／L，應靜脈補鹼。

    (4)心血管並發症的治療：降壓藥的使用與一般高血壓同，利尿劑中以速尿效果較好。尿毒症性心包炎，經積極透析後可望改善，心包填塞時做心包切開引流。心力衰竭的治療與一般心衰相似，腹透療效頗滿意。

    (5)貧血者補充鐵劑、葉酸和重組人類紅細胞生成素，血紅蛋白少於60g／
L時予小量多次輸血。神經肌肉症狀可補充營養和活性維生素D3，皮膚症狀可外用乳化油劑，口服抗組胺藥，紫外線照射，控制磷的攝人。

    (6)藥物的使用應避免腎毒性藥物，根據藥物代謝與排洩途徑、肌酐清除率及透析對其影響等因素，決定藥物劑量。

    (7)透析療法和腎移植：透析療法可代替腎的排洩功能，應用時依據血生化指標、個體差異，結合臨床決定。腎移植可恢復腎功能，糾正尿毒症的許多代謝異常，當常規治療無效時應考慮。

    2．中醫藥治療

    (1)正虛

    ①脾腎氣(陽)虛：倦怠無力，納呆腹脹便溏，小便短少，口淡不渴，畏寒肢冷，舌胖大有齒痕，脈沉細。

     治法：補脾益腎。

    方藥；黨參、黃芪、白術、茯苓各15克，制附片、桂枝各10克，白芍、仙靈脾、菟絲子各12克，炙甘草6克。

    ②脾腎氣陰兩虛：面色萎黃，神疲乏力，心慌氣短，口干唇燥，手足心熱，尿少色黃，舌淡有齒痕，脈沉弱。

    治法：益氣滋陰。

    方藥：黨參、黃苠、茯苓、五味子各12克，熟地、山萸肉、山藥、麥冬、丹皮各15克。

    中成藥：參芪地黃丸，生脈飲。

    ②肝腎陰虛：頭暈頭痛，口苦咽干，五心煩熱，腰膝酸軟，舌淡紅無苔，脈弦細數。

    治法：滋養肝腎。

    方藥：生地、麥冬各20克，白芍、山萸肉、山藥；丹皮、知母各15克，茯苓、丹參、菊花、枸杞子各11克。

    中成藥：杞菊地黃丸。

    ④陰陽兩虛：腰酸腿軟，極度乏力，畏寒肢冷，手足心熱，口干欲飲，大便偏溏，小便黃赤，舌淡胖有齒痕，脈沉細。

    治法：陰陽兩補。

    方藥：黨參、黃芪、生地、丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、車前於各15克，制附片、山萸肉各12克，肉桂１０克。

    中成藥：桂附地黃丸。

     (2)邪實

    ①濕濁：惡心嘔吐，頭昏嗜睡，面色灰滯，口中尿臭，苔膩。

    治法：降氣化濁。

    方藥：旋復花15克，代赭石20克，半夏、蘇葉、黃連各Io克，生姜汁2匙。

    ②水氣：全身水腫尿少，胸水腹水，心悸氣短，胸悶氣喘不能平臥，苔水滑。

    治法：蠲飲利水。方藥：茯苓30克、白術15克、桂枝12克、炙甘草6克或葶苈於10克、大棗15枚。

    ③血淤：面色晦暗，唇色發紫，肌膚甲錯，舌有淤斑淤點。

    治法：活血化淤。

    方藥：桃仁、紅花、當歸、赤芍，川芎、牛膝、丹參各15克，枳殼、桂枝、茯苓各12克，益母草20克。

    中成藥：桂枝茯苓丸，血府逐淤口服液。

    另外，較早期應用大黃灌腸，對部分病例有一定效果。人工蟲草制劑有一定的扶正作用。

    預防與調養

    1．積極去除誘發因素，如感染、急性吐瀉、發熱及腎毒性藥物等。

    2．臥床休息，體力允許時可適當散步，不宜鍛煉或做氣功。

    3．注意飲食，調整蛋白質、熱量、水、鹽及磷、鉀等的攝人量。忌生冷、肥甘油膩之晶。

    4，保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心。