會厭炎 小兒急性會厭炎診療思路

　　急性會厭炎又稱聲門上喉炎，是一嚴重的進展迅速的會厭及其周圍組織的急性炎症，病兒可因炎症組織突然梗阻呼吸道而迅速死亡。

　　在以往的10年中，本病發病率已有明顯下降，通常是由有莢膜的細菌感染所致，在推廣計劃免疫以前，b型流感嗜血桿菌是最常見的病原菌，近年來，其病原體包括肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，非典型流感嗜血桿菌，副流感嗜血桿菌和β溶血性鏈球菌。

　　病理生理學

　　通過呼吸道侵入的感染開始產生鼻咽炎，接著感染向下蔓延產生聲門上蜂窩織炎，伴有顯著的會厭炎症及會厭谷，杓狀會厭壁，杓狀軟骨和喉室帶的炎症。由流感嗜血桿菌引起的病例常伴有菌血症。

　　發炎的會厭機械地阻塞呼吸道，使呼吸困難增加，導致二氧化碳潴留和缺氧。炎性分泌物的清除也發生障礙：這些因素結合在一起在幾小時內可發生致命性的窒息。

　　症狀和體征

　　發病常為急性和暴發性。原先健康的小兒突然出現咽痛，聲嘶和氣急，高熱。迅速發生吞咽困難和以流涎，呼吸困難，呼吸過快和吸氣性哮鳴為特征的呼吸窘迫，常使小兒身體前傾，頸後仰以增加通氣量。體格檢查可見小兒煩躁不安，嚴重呼吸窘迫和瀕死狀態。有胸骨上，鎖骨上，肋間隙和肋弓下的吸氣性深凹陷。雙側肺部呼吸音降低，可聞及干啰音。咽部通常發炎。

　　b型流感嗜血桿菌性肺炎偶爾伴有肺氣腫可與會厭炎同時存在。在偶然的情況下，感染會播散到關節，腦膜，心包，或皮下組織而導致膿腫或蜂窩織炎。

　　診斷

　　只要臨床上懷疑有會厭炎，病兒就應立即住院。直接檢查會厭具有診斷意義，但是檢查操作有可能引起突然的，致命的呼吸道梗阻，因此檢查會厭只允許受過訓練的人員進行，並作好保持氣道通暢的器械准備。如果通過直接喉鏡觀察到"牛肉樣"紅色，僵硬和水腫的會厭，即可確認診斷並立即建立人工氣道（見下文治療），然後可以從上呼吸道采取標本。通常也采血標本作病原菌培養。

　　最主要的鑒別診斷就是急性病毒性格魯布（croup）和細菌性氣管炎。未進行白喉免疫的病人也應考慮白喉的可能。

　　預防和治療

　　目前應用高效嗜血桿菌結合疫苗免疫≥2個月的嬰兒，能預防b型流感嗜血桿菌會厭炎。

　　完全性氣道梗阻發生突然，難以預料，因此必須保證立即提供氣道，最好是鼻氣管插管並通過胃腸外途徑給予抗生素。鼻氣管插管直到病情穩定後24~48小時才可撤除（總的插管時間一般不超過60小時）。另外，也可以施行氣管切開，每種做法都應有一個事先決定的緊急處理方案，制訂方案時兒科，耳鼻喉科和麻醉科醫生都要參加。需要細致娴熟的護理，因為分泌物能引起梗阻，即使在插管或氣管切開之後也有可能發生。

　　通過胃腸道外途徑應用抗生素可以有效地控制炎症。因為耐氨苄青霉素的b型流感嗜血桿菌很常見，所以開始應該使用抗β-內酰胺酶（β-lactamase）抗生素治療。第3代頭孢菌素或氯霉素，每日75~100mg/kg靜脈輸注。現已能分離到對氯霉素耐藥的b型流感嗜血桿菌，對於發生這種情況的病人應使用第三代頭孢菌素。如果分離到的細菌對氨苄青霉素敏感，應使用氨苄青霉素每日200mg/kg，分4次靜脈輸注。應避免使用鎮靜劑，盡管為了保護鼻氣管插管的管道開始時可能需要應用神經肌肉阻滯劑，但這一切需在具有氣管插管方面熟練技術的醫生的情況下才可施行。