小兒結核性腦膜炎 小兒結腦之診斷及鑒別

　　【診斷】早期診斷對於結腦的預後極為重要。主要依靠對本病的高度警覺，需要詳細詢問病史，對患兒進行周密的臨床觀察，及時進行腦脊液化驗及其他輔助檢查。凡有結核病接觸史，PPD試驗陽性或已有活動結核病的小兒，一旦出現不明原因的性情改變、發熱、頭痛、嘔吐、頑固性便秘時，應考慮到本病的可能性。在診斷明確以前不可隨便用退熱、鎮靜以及腎上腺皮質激素等藥物，以免掩蓋症狀，延誤診斷。

　　1。病史約63%的結腦病兒有結核接觸史。絕大多數未曾接種卡介苗。開放性肺結核的密切接觸史對小嬰兒結腦的診斷具有重要意義。既往結核病史，尤其是1年內新診斷或未經治療者，對診斷頗有幫助。麻疹、百日咳等傳染病常為結核病惡化的誘因。

　　2。臨床表現凡遇有原發性或粟粒性結核病的患兒發現上述臨床表現，即應考慮本病的可能性。皮膚粟粒疹的發現對診斷有重要意義。眼底檢查對診斷亦有幫助，14%的結腦患兒眼底檢查發現脈絡膜粟粒結節，與胸片見到粟粒性肺結核具有同樣重要的診斷價值。

　　3。腦脊液檢查對懷疑本病的患兒應盡早行腰穿檢查腦脊液，對粟粒性肺結核患兒要常規查腦脊液，以早期診斷。對於一次檢查陰性者，必要時應及時復查，以免誤診。

　　（1）常規檢查典型結腦腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，若蛛網膜下腔阻塞時，腦脊液呈黃色。腦脊液白細胞多在（50～500）×l06/L，分類以淋巴細胞為主。急性進展期、腦膜病灶或結核瘤破潰時，白細胞可＞l000×l06/L，可以中性粒細胞為主，與化膿性腦膜炎相似。糖含量常明顯減少，氯化物含量降低。蛋白含量增高，一般多在l～3g/L，椎管阻塞時可高達10～50g/L。腦脊液靜置12～24小時後，可見網狀薄膜形成，取之塗片行抗酸染色檢查，結核菌檢出率較高。結核菌培養或豚鼠接種陽性具有確診意義，但因需時較長，不適於早期診斷。

　　（2）其他檢查：①結核特異性DNA片段檢測：采用聚合酶鏈反應（PCR）技術，能使結腦患兒腦脊液中極微量的結核菌體DNA被准確地檢測，具有很高的靈敏度和特異性。需特別注意避免污染，否則容易出現假陽性。

　　②結核抗體測定：用ELISA法檢測結腦患者腦脊液PPD抗體，陽性具有重要診斷價值。PPD-IgM抗體陽性為結腦早期診斷依據之一，其開始出現於病後2～4天。2周達高峰，以後逐漸下降，至8周時基本降至正常；而PPD-IgG抗體於病後2周起逐漸上升，至6周達高峰，約在12周降至正常。

　　③結核菌抗原檢測：以ELISA雙夾心法檢測腦脊液結核菌抗原，是早期診斷結腦敏感、快速的輔助方法。

　　④腺苷脫氨酶（ADA）活性測定：為一簡單可靠的早期診斷方法。約63%～100%結腦患者腦脊液ADA增高，在發病1個月內明顯增高，治療3個月後明顯降低。

　　⑤免疫球蛋白測定：結腦患兒腦脊液IgG、1gA、IgM均增高，尤以IgG為著。而化膿性腦膜炎腦脊液lgM明顯增高，IgA基本正常，病毒性腦膜炎IgMg變化不大。故免疫球蛋白測定對三者的鑒別有一定價值。

　　⑥腦脊液淋巴細胞亞群分析：用混合花環法檢測結腦外周血及腦脊液中T淋巴細胞比率，明顯高於化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎和正常人；且結腦患兒腦脊液的T淋巴細胞明顯高於自身外周血。結腦患者腦脊液淋巴細胞經PPD刺激後的轉化率高於自身外周血T淋巴細胞。提示結腦患者中樞神經系統內有局限性細胞介導的免疫反應，有一定早期診斷意義。

　　4。胸部X線檢查胸片檢查：對診斷有一定幫助。約85%的結核性腦膜炎患兒胸片有陽性發現，其中90%為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48%。但需注意亦有近10%患兒胸片正常，特別是年長兒。

　　5。神經影像學檢查：（1）腦CT可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大或腦室管膜炎症、腦實質改變等，為結核性腦膜炎的診斷和指導治療提供了一種重要的影像學方法。

　　（2）腦MRI可發現蛛網膜下腔及腦池內滲出物，半數以上病例見腦室擴大。可見彌散分布的腦內粟粒狀結節，但常以灰、白質交界處以及腦干、丘腦、基底神經節等處常見，表現為TlW低或等信號，T2W高信號。腦梗塞常見於丘腦和底節區，TIW為低信號，T2W為高信號。進展期病灶增強掃描常見明顯強化。

　　6。結核菌素試驗對可疑為本病的小兒應早做結素試驗，陽性反應對診斷有幫助。但結腦患兒對結素反應有時較弱，因此OTO。1mg或PPD5IU陰性時，應增大劑量復試。少數患兒，尤其是結腦晚期或重症患兒OT或PPD試驗可呈假陰性，不能因結素試驗陰性而輕易否定結腦的診斷。

　　7。其他從痰、胃液、漿膜腔液中找到結核菌是病因診斷的常用確診方法，采用厚塗片法或熒光染色法可提高陽性率。對腦室引流者應留取腦室液進行檢驗，尤其是病原學檢查。血沉增快是活動結核的表現之一。急性期絕大多數腦電圖異常，表現為彌漫性慢活動，不對稱。可見不對稱偶發尖波或棘波。腦電圖改變無特異性，對病因診斷意義不大，但對隨訪和判斷預後及後遺症有一定幫助。

　　【鑒別診斷】在神經系統症候出現以前應與上呼吸道感染、肺炎、消化不良、腸蛔蟲病、傷寒等其他系統疾病鑒別，腦脊液檢查即可明確診斷。在出現腦膜刺激征後，或在腦脊液檢查結果不典型時，需與中樞神經系統其他疾病鑒別，特別是病毒性腦炎、化膿性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎等。

　　1。化膿性腦膜炎嬰幼兒結腦起病急者，在急性進展期特別是干酪病灶或結核瘤破潰時，白細胞可＞l000×106/L，分類以中性粒細胞為主，易誤診為化膿性腦膜炎。另一方面，由於目前臨床抗生素的普遍應用，某些化膿性腦膜炎在腦脊液檢查前常經過不規則抗生素治療，使腦脊液化驗結果不典型，易誤診為結腦。鑒別除結核接觸史、結素反應及胸部x線檢查可助診斷外，腦脊液檢查至關重要。在細胞數高於1000×106/L且分類中以中性多形核粒細胞占多數時，雖應考慮化膿性腦膜炎的可能性，但如未獲得細菌學檢查的陽性結果，即不能排除結腦的可能。應在積極治療的同時，根據治療反應，必要時復查腦脊液，特別是病原學檢查。

　　2。中樞神經系統病毒感染包括病毒性腦炎，腦膜炎或腦膜腦炎等。發病大多較急，早期腦膜刺激征可較明顯，腦脊液無色透明，白細胞計數及分類和結腦相似，蛋白質僅輕度升高（一般不超過lg/L），氯化物及糖含量正常。腦脊液糖含量正常是大多數中樞神經系統病毒感染與結腦鑒別的有力證據。病原學檢查是最終確診的特異性方法。對於早期鑒別比較困難的病例，可先按結腦治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、胸部x線片、腦脊液病毒抗體測定或抗酸染色等以協助診斷。應短期內復查腦脊液，在不用激素治療的情況下，如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒感染而非結腦。

　　3。新型隱球菌腦膜腦炎臨床表現、慢性病程及腦脊液特點可酷似結腦，易誤診。但起病更慢，病程更長。慢性進行性顱壓高症狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平行。本病確診靠腦脊液塗片，用墨汁染色見隱球菌孢子，腦脊液培養可見新型隱球菌生長。乳膠凝集試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原也是輔助診斷的特異性方法。