新生兒血液病變要追本溯源

　　在生後一周內，診斷新生兒血液學疾病是通過從靜脈穿刺，或中心靜脈插管中采血進行。足跟針刺采血所測得的紅細胞壓積可能由於血液沉積於皮膚毛細血管而比正常高15%。

　　生後動脈血氧分壓明顯高於胎兒期，結果紅細胞生成素產生減少，紅細胞產生幾乎停止。生後2~3個月內，嬰兒的血紅蛋白濃度逐漸下降，這一下降由於新生兒紅細胞壽命短而又有些加重（90天相對於成人的120天）。這種血紅蛋白的正常下降稱為嬰兒生理性貧血，不需要治療。當組織氧張力下降到一定程度，紅細胞生成素和紅細胞的產生開始恢復。

　　血紅蛋白下降的速率和其最低值在早產兒是明顯的---早產兒貧血。造成這種情況根本原因是因為早產兒生長速度非常快，他們的血容量增加超過了紅細胞容積的減縮；並且對患病早產兒作抽血檢查加重了這種下降，這在極度早產兒中最明顯。早產兒血紅蛋白濃度下降至最低值為生後6周，只是足月兒的一半時間

　　貧血與早產兒發生的一些常見疾病有關，包括呼吸增快，心率增快，代謝性酸中毒，周期性呼吸，呼吸暫停和體重不增。盡管如此，大量缺乏的是顯示對有關何時輸血是有益的研究；除了對患心肺疾病的最嚴重患兒通常以輸血來維持他們的血紅蛋白濃度外，輸血的特別標准尚不能給定。近年來已經顯示，情況穩定的早產兒在血紅蛋白濃度低至8~10mg/dl時仍然完好，輸血的減少使與輸血有關的病毒感染的危險減至最小。最近給患貧血的早產兒以紅細胞生成素顯示可產生正常的骨髓反應，但這一用法仍不屬常規治療。

　　嬰兒生理性貧血或早產兒貧血並不是由缺鐵引起的，對鐵劑治療也無反應。但對配方奶喂養的新生兒應補充鐵劑。他們應接受在配方奶中補充2mg/（kg。d）的元素鐵；否則早產兒在10~14周時，足月兒在5個月時耗盡其的鐵儲備。除非他們接受食譜鐵補充，否則將發生典型的小細胞低色素缺鐵性貧血。

　　新生兒失血性貧血

　　圍產期大量失血可由於胎盤的異常分離（胎盤早剝），前置胎盤，產傷造成的臍帶撕裂，胎盤內臍帶呈帆狀附著撕裂血管，剖腹產時切入前置胎盤所引起。如果分娩時臍帶緊緊纏繞在胎兒頸部或身體，動脈血可從胎兒泵入胎盤，同時由於臍帶受阻，妨礙了血液通過臍靜脈回流到嬰兒；分娩時立即夾住臍帶可能造成嚴重的急性隱性失血（進入胎盤）。

　　在宮內的胎-母出血可造成嚴重程度不等的隱性失血。這種出血可能是急性或遷延性，也可能是慢性和反復性的。如果胎兒有對出血的代償，其紅細胞壓積的下降會有一段時間（因為血容量再擴張）。急性圍產期出血會導致胎兒或新生兒休克，紅細胞壓積的下降需要經過數小時。對母血的Kleihauer試驗陽性可證實胎母出血；當有胎兒紅細胞進入母親血循環後，其抗酸洗脫的特性可為血塗片確定。

　　慢性胎-胎間的輸血可發生在單卵雙胎，他們共同的胎盤之間有血管相通。這是宮內（在供血雙胎）隱性失血的另一個原因。

　　症狀和體征

　　如果有圍產期大量出血，可發生低容量性休克和嚴重的產前或產時窒息。嬰兒有低血壓，極度蒼白，脈搏弱或缺如，呼吸無力，對心肺復蘇反應差。因為可能還無時間形成紅細胞壓積下降，出生時紅細胞壓積的正常並不能排除急性大量失血。相反，有慢性胎-母出血的嬰兒，表現蒼白並有低紅細胞壓積，但有良好的脈搏和灌注。

　　在胎-胎間輸血，供者往往小於胎齡和貧血，尿量少導致羊水少；受者顯著大且多血，尿量多導致羊水多。

　　治療

　　急性失血伴低容量性休克者，應通過臍靜脈導管的立即輸全血或袋裝紅細胞，15ml/kg輸注5分~10分鐘以上來糾正，可重復輸注直到恢復正常循環。如果不能立即輸血，可開始輸入同樣容量的膠體液（5%人體白蛋白或新鮮冷凍血漿）或0。9%生理鹽水支持循環。如果休克持續，應重復給予輸血，膠體液或生理鹽水。通過臍靜脈插管（用X線確定導管頭部在膈肌的上方）監測中心靜脈，以幫助確定血循環缺失恢復的時間。

　　在胎-胎之間輸血，供血者需交換輸血或單純輸血來提高紅細胞壓積至安全水平，受血者可有紅細胞增多症，可能需要用膠體液進行部分交換輸血（交換放血）治療，使紅細胞壓積降至安全水平（通常＜65%）。

　　新生兒溶血性貧血

　　紅細胞破壞引起的貧血。

　　Rh血型不合

　　Rh血型不合發生在Rh陰性母親懷有Rh陽性胎兒時。有一些Rh陽性胎兒的紅細胞通過胎盤進入母體，誘導母親發生同種免疫反應並產生特異性抗Rh抗體，部分抗體通過胎盤進入胎兒體內引起溶血。

　　初次同種免疫反應發生於流產或懷有Rh陽性胎兒的妊娠。同種免疫反應的嚴重程度隨妊娠次數而增加，而且下一個胎兒可能受累更重。盡管也可發生Rh系統中C和E因子的血型不合，Rh血型不合常指存在著抗D組紅細胞表面抗原的抗體。

　　症狀和體征

　　受累最嚴重的胎兒可在宮內發生極重度貧血伴宮內死亡，或出生時有胎兒水腫，胎兒在分娩前可通過超聲檢查診斷，顯示頭皮水腫，心髒擴大，肝腫大，胸水和腹水，也可存在羊水過多。這些新生兒極度蒼白，嚴重的全身水腫，包括胸水和腹水；由於髓外造血而出現肝脾腫大；發生心功能衰竭；由於貧血和早產，在生產和分娩過程中常有缺氧，因而有剖腹產的指征。早產和缺氧，伴隨低蛋白血症，可使嬰兒發生呼吸窘迫綜合征的可能增加，其體征與心功能衰竭難以鑒別。中度受累的新生兒可有貧血，但沒有水腫和水腫型胎兒的其他體征。輕度受累的嬰兒在出生時可有輕度貧血或沒有貧血，受累的嬰兒在生後很快發生高膽紅素血症，這是因為通過胎盤的Rh（D）抗體的持續溶血作用。

　　診斷和預防

　　通過連續羊膜腔穿刺測定羊水（測定450nm處的光密度，並用胎齡糾正）中膽紅素值，可評估宮內溶血的嚴重度。

　　治療

　　出生前宮內臍帶穿刺采集胎兒血樣（用於測定紅細胞壓積，血型和直接Coomb試驗），給嚴重受累的胎兒輸注袋裝紅細胞。袋裝Rh陰性O型血紅細胞同樣可通過腹膜內輸注，輸注前應先用放射線殺死會引起移植物抗宿主反應的淋巴細胞。這一過程應在圍產監護室內由超聲引導下進行。

　　分娩時監測胎兒的心率，如果發生胎兒窘迫或嚴重受累，就有剖腹產的指征。有胎兒水腫，或不伴水腫的嚴重胎兒有核紅細胞增多症的新生兒是危重病例，應在圍產監護室內分娩。

　　出生後對胎兒水腫，應使用部分交換輸血給以袋裝Rh陰性紅細胞治療貧血。在患兒病情穩定後，用2倍於嬰兒血容量的Rh陰性血進行換血（即用2倍於嬰兒計算血容量的血，可排除85%的嬰兒血液，包括循環中的抗體，致敏紅細胞和積聚的膽紅素），用地高辛和利尿劑治療心功能衰竭，鹼性液體治療代謝性酸中毒，有呼吸窘迫者需用呼吸機支持。

　　所有Rh陰性母親分娩的新生兒，在生後應立即檢查臍血以確定血型，並作直接Coomb試驗。如果新生兒為Rh陽性並且直接Coomb試驗陽性，必須作紅細胞壓積和網織紅細胞計數，血塗片計數網織紅細胞和有核紅細胞，臍血中膽紅素值。如果臍血紅細胞壓積＜40%，同時膽紅素＞5mg/dl（86μmol/L），提示明顯溶血。

　　如果嬰兒的病情穩定，行早期換血可在溶血產生大量膽紅素之前，去除致敏紅細胞和特異性抗體，避免以後的多次換血。如果溶血特別嚴重，換血治療高膽紅素血症幾乎是肯定需要的。早期但非緊急的提示換血的標准，包括出生時紅細胞壓積＜40%，網織紅細胞＞15%，臍血膽紅素濃度＞5mg/dl（86μmol/L）；最有用的信息為連續觀察數小時內膽紅素升高的速度，如果膽紅素上升速度＞1mg/（dl。h）（17μmol/L/h），嬰兒可能需要換血；盡管光療可減慢膽紅素上升的速度而使某些嬰兒避免換血。如果沒有立即換血的指征，應連續測定血清膽紅素濃度和紅細胞壓積，當膽紅素明顯上升（見下文新生兒代謝問題和上文早產兒中的高膽紅素血症）；或出現明顯的貧血時，就有換血的指征。

　　許多受累的Rh陽性新生兒並不需要換血，但應連續數月觀察紅細胞壓積變化，因為緩慢的進行性溶血可產生嚴重的貧血。這些嬰兒僅需用袋裝Rh陰性紅細胞單純輸血，而不是換血。

　　ABO血型不合

　　在幾乎所有ABO血型不合的病例中，母親血型為O型，新生兒血型為A型或B型，其中抗A致敏更為常見，但抗B致敏常導致更嚴重的溶血病。盡管胎兒在宮內可發生貧血，但幾乎沒有嚴重到會引起胎兒水腫或胎兒宮內死亡。主要的臨床問題為生後由進行性溶血而發生嚴重的高膽紅素血症。

　　實驗室檢查項目和Rh溶血病的相似，直接Coomb試驗常是弱陽性，偶爾是陰性，這並不排除ABO血型不合，如果有符合診斷的其他標准。在嬰兒血清中常常發現抗A或抗B抗體（間接Coomb試驗陽性），或在嬰兒紅細胞洗脫液中發現抗體。並且嬰兒血中有大量的小球形紅細胞和網織紅細胞，提示ABO血型不合。ABO血型不合嬰兒的監護和治療原則與Rh血型不合相同。

　　罕見的血型不合

　　文獻記錄有許多罕見的血型不合（如Kell和Duffy）。盡管罕見但可以很嚴重。與Rh或ABO血型不合一樣，由於溶血可導致貧血和高膽紅素血症。因為診斷這些血型不合要花費很多的時間，許多人建議在妊娠中常規篩查母親血中罕見的或不典型的抗體。治療與Rh溶血病相似，用於部分交換輸血的血液不含致敏的抗原。

　　先天性球形紅細胞增多症引起的貧血

　　患先天性球形紅細胞增多症的新生兒常發生嚴重的高膽紅素血症，也可能有貧血。新生兒常無明顯的脾腫大。血塗片中可看到球形紅細胞，紅細胞滲透脆性增加。該病為常染色體顯形遺傳，但是在許多病例無球形紅細胞增多症的家族史。如果早期的高膽紅素血症嚴重，應換血治療；後期則需行脾切除來控制慢性溶血性貧血。

　　非球形紅細胞溶血性貧血

　　新生兒偶爾發生繼發於紅細胞酶缺陷的溶血性貧血，例如丙酮酸激酶缺陷或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷。溶血性貧血嬰兒的紅細胞有Heinz小體發現，提示這類疾病可以作特殊的酶活性沉澱試驗。在新生兒期明確診斷可能是困難的，必須長期觀察溶血性貧血的過程。隨著嬰兒的成長，可以較容易地獲得足夠的血液量，對特異性紅細胞酶的缺陷作出診斷。

　　感染引起的溶血性貧血

　　溶血病可發生在許多先天性感染（如弓形蟲病，風疹，巨細胞病毒，單純疱疹病毒和梅毒感染）和溶血性的細菌感染（如大腸桿菌或β-溶血性鏈球菌）中。敗血症或尿路感染可引起早期或嚴重的高膽紅素血症。

　　血紅蛋白病

　　顯示為化學特性，電泳運動性或其他生理特性改變的血紅蛋白分子的遺傳學異常。

　　臨床上許多血紅蛋白病涉及血紅蛋白β-鏈的異常（如鐮狀細胞貧血，β-地中海貧血），因為新生兒有大量胎兒型血紅蛋白（α-2，γ-2），這類疾病在出生時無明顯臨床表現，但大多數患兒在生後6個月內逐漸出現異常。然而罕見的α-地中海貧血能導致胎兒水腫，以及使胎兒或新生兒早期死於難治性貧血。現在許多國家已開展常規的新生兒血紅蛋白病的篩查。

　　紅細胞增多症導致的高粘滯血症

　　紅細胞壓積增高（通常＞70%）導致血粘滯度增高，並引起血液在血管內淤積，肺充血，心髒擴大，並可能形成血管內血栓。

　　受累的新生兒可表現為多血症，或出現神經系統症狀（如驚厥，嗜睡，進食差），或伴有心肺窘迫（如呼吸增快，心率增快，發绀）。中心靜脈紅細胞壓積＞65%，並有症狀的新生兒應接受部分換血，用等量血漿或生理鹽水替換等量全血，使紅細胞壓積降至正常水平。注意：單純的靜脈切開放血術不能單獨使用，因為可導致血容量過低和症狀惡化。新生兒紅細胞增多症與以後的發育遲緩可能有關，但尚未確定。

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