新生兒溶血治療方案知多少

　　新生兒出生時的重點是防治貧血和心衰。有貧血、全身水腫 腹水、心衰者，在抽腹水 臍靜脈放血30～50ml後、立即換濃縮血。生後2～7天的重點是防治黃疸和膽紅素腦病 2個月內應注意嚴重貧血。

　　對於黃疸和高膽紅素血症的處理 用光療法及中西藥物後能緩解大多數病例，但盡快移去抗體、減少紅細胞繼續破壞 降低膽紅素濃度、糾正貧血改善缺氧和防止心衰等，還是需要換血 其效果比光療、藥物好，但人力 物力花費較大，並有血栓和空氣栓塞、心髒停搏等危險和感染的可能 故應嚴格掌握指征。

　　⑴換血指征：

　　①新生兒出生時臍血血紅蛋白低於120g/L（12g%） 伴水腫、肝脾腫大、充血性心力衰竭者 ②血清膽紅素達342μmol/L（20mg/dl）或情況良好無嗜睡拒食症狀的較大體重兒可達427.5μmol/L（25mg/dl）或以上換血。③凡有膽紅素腦病症狀者。④早產及前一胎病情嚴重者適當放寬指征。

　　⑵血型選擇：

　　Rh溶血病用ABO同型（或O型）Rh陰性的肝素化血 如有特殊血型的冷凍血，經解凍等處理即可使用。不得已時也可用無抗D抗體的Rh陽性血（最好是未接受過輸血的男孩南血員和示妊娠過的女性獻血員） ABO溶血病用AB型血漿加O型紅細胞混合後的血。

　　⑶抗凝劑：

　　每100ml血加肝素3～4mg 抗凝效果好，換血後能用肝素半量的魚精蛋白中和。一般枸橼酸鹽保養液抗凝要占血量1/5 使血液稀釋，糾正貧血效果差，並可結合游離鈣 引起低鈣血症，故每換100ml血應緩注105葡萄糖酸鈣1ml，換血結束時再緩注2～

　　⑷換血步驟：

　　換血前可先照耀 靜注白蛋白或血漿可換出更多膽紅素。停喂一次或抽出胃內容物以防嘔吐。必要時可肌注苯巴比妥鈉 口服水合氯醛使鎮靜。換血應在手術室內進行，室溫維持25℃左右 換入的血液先置室內預溫，有螺旋加溫管使血液達37℃再進入體內更佳。新生兒仰臥 暴露腹部、手腳分別用夾板棉墊繃帶固定於手術台上，皮膚消毒後覆以無菌巾 靜脈切開者要局麻。術前須將換血塗過硅油的注射器、大字形五能或三能活塞 塑料管裝配就緒後，先在肝素等滲鹽水內（200ml等滲鹽水+0.1ml肝素）抽注潤滑檢查，接好出入血皮管 放好廢血盆。術中停止輸液以免干擾。

　　⑸臍靜脈換血：

　　保留臍帶者 剪剩5cm左右後，斷面可見壁薄、腔大的臍靜脈 導管插入時稍偏向右上方約30度角，插時有困難者，可選用探針試插通順後更換導管 臍帶脫落者，可去除痂蓋後試插，不能利用者 則在臍輪上1cm處局麻後切1.5cm長的半圓形口，分離軟組織，剪開筋膜 在正中線稍偏右處找到寬約0.5cm的灰白色臍靜脈，切開外面包被的膠質膜，在腹膜外游離臍靜脈 挑出切開、插入導管4～6cm、邊插邊抽 抽血通暢後結扎固定導管，換血開始及終末一次抽出的血，分別留送膽紅素等化驗當換完等量有抗凝劑的血之後即把導管提起垂直於腹部測靜脈壓可減少凝血機會。以後每換100ml測一次，靜脈壓超過8cmH2O者 宜多抽少注，以免發生缺血性休克。一般出入差不超過30～換血量以150～180ml/kg計算 約為嬰兒全面量的二倍，總量約400～600ml，此量可換出約85%的致敏紅細胞 每次抽、注血量20ml，速度要均勻 每分鐘約10ml，抽吸過急，導管的側孔與靜脈擘吸著 反而不能抽出，組織內的膽紅素回入血管也需時間，故不必操之過急 體重小、病情重有明顯貧血和心衰者，每次抽注量減半 以減少靜脈壓波動，換血總量亦可酌減，並用血漿減半的濃縮血 實際換血時血瓶內用二只長針頭（采漿針），進氣的針頭穿過血平面，取血的針頭可按需調節 先用上層血漿，後用下層血細胞，或直接取下層血細胞 一般我血結束時，換入較多血細胞，可減少術後貧血 換血過程中切忌有時須隨時更換，在肝素生理鹽水中沖洗。若系導管因素則稍變更其插入深度 有阻塞可能時應換管垂插。

　　換血結束：

　　拔出導管檢查各通道有無凝血現象，臍帶遠端兩道結扎，繼續包以無菌紗布 澆上1：5000呋喃西林保持濕潤，以防再用。如作臍上切口者 則結扎臍靜脈，縫合筋膜及皮膚，作無菌包扎。

　　⑹同步換血：

　　插入兩根導管 臍動脈抽出，臍靜脈注入，同步進行 優點是靜脈壓波動減少，避免了單一導管每次注抽時浪費管內約1ml的新鮮血，縮短了換血時間 缺點是多插一根導管，增加穿破出血和感染機會。操作時必須先插臍動脈 方向向下，與腹壁呈45°角，並處理好導管經臍環（約2cm） 膀胱壁附著處（約4cm）和髂內動脈入口處（約7cm）三個生理性轉折。遇到阻力可輕旋推進或消退再進，切忌急躁 以免穿破血管，失敗時可改插另一根臍動脈，要求管端進入約14cm達第4腰椎水平（可由X線證實） 臍靜脈管較粗插管較易，與臍靜脈換血相同，約插入6cm 回血通暢即可。若先插臍靜脈可導管臍動脈痙攣而插困難。結束時若防再次換血 可用肝素液維持通暢保留導管，但需嚴防感染。臍動脈拔管時拔至距管口2cm處稍停片刻 以刺激前段收縮，而後拔出，以減輕出血。

　　⑺換血後處理：

　　繼續光療重點護理，每4小時測心跳呼吸，注意黃疸程度及嗜睡 拒食、煩躁、抽搐 擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用維生素3天預防感染 拆線後改一般護理，繼續母乳喂養。

　　血常規：

　　有核紅細胞計數等每1～3天化驗一次，膽紅素每天一次，至黃疸退後停止 出生二個月內出院後每2周復查一次紅細胞和血紅蛋白。若血紅蛋白低於70g/L（7g/dl），應小量輸知糾正貧血 康復期中早給足量鐵劑口服，或能使貧血時期縮短，程度減輕。一次換血後組織內血管外區的膽紅素可回入血漿，加上致敏紅細胞的溶血、以及換入紅細胞的分解 可使血清膽紅素再次上升，此時可按指征考慮再次換血。過去有重點換四次而救活者 現在用光療後需要換血或換二次者減少。