新生兒敗血症診療方案

　　自１９８６年杭州新生兒會制定“新生兒敗血症診斷標准初步方案”以來，病原學及耐藥性已發生了很大的變化，診斷技術也不斷提高，因此有必要對該標准進行重新修訂，並對其治療的規范化提出建議。對新生兒敗血症的定義，以往一直是指致病菌進入新生兒血液循環內並生長繁殖而造成全身各系統中毒表現。但第１５版及２０００年出版的１６版Ｎｅｌｓｏｎ教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內，全國高等醫藥院校５年制、７年制《兒科學》教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血症（ｎｅｏｎａｔａｌｓｅｐｓｉｓ或ｓｅｐｔｉｃｅｍｉａ）仍是指新生兒細菌性敗血症（ｎｅｏｎａｔａｌｂａｃｔｅｒｉａｌｓｅｐｓｉｓ），故本診療方案只討論這部分內容。

　　一、診斷

　　（一）易感因素　　　　　１、母親的病史：母親妊娠及產時的感染史（如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等），母親產道特殊細菌的定植，如Ｂ組溶血性鏈球菌（ＧＢＳ）、淋球菌等。２、產科因素：胎膜早破，產程延長，羊水混濁或發臭，分娩環境不清潔或接生時消毒不嚴，產前、產時侵入性檢查等。３、胎兒或新生兒因素：多胎，宮內窘迫，早產兒、小於胎齡兒，長期動靜脈置管，氣管插管，外科手術，對新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰疖等，新生兒皮膚感染如膿疱病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。

　　（二）病原菌　　　我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌（ＣＮＳ）主要見於早產兒，尤其是長期動靜脈置管者；金黃色葡萄球菌主要見於皮膚化膿性感染；產前或產時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性（Ｇ－）菌較常見。氣管插管機械通氣患兒以Ｇ－菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。

　　（三）臨床表現　　　　　１、全身表現　　　　１）體溫改變：可有發熱或低體溫。（２）少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。（３）黃疸：有時是敗血症的惟一表現，嚴重時可發展為膽紅素腦病。（４）休克表現：四肢冰涼，伴花斑，股動脈搏動減弱，毛細血管充盈時間延長，血壓降低，嚴重時可有彌漫性血管內凝血（ＤＩＣ）。２、各系統表現１）皮膚、粘膜：硬腫症，皮下壞疽，膿疱瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，瘀斑、瘀點，口腔粘膜有挑割損傷。（２）消化系統：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴重時可出現中毒性腸麻痺或壞死性小腸結腸炎（ＮＥＣ），後期可出現肝脾腫大。（３）呼吸系統：氣促、發绀、呼吸不規則或呼吸暫停。（４）中樞神經系統：易合並化膿性腦膜炎。表現為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。（５）心血管系統：感染性心內膜炎、感染性休克。血液系統：可合並血小板減少、出血傾向。（７）泌尿系統感染。其他：骨關節化膿性炎症、骨髓炎及深部膿腫等。

　　（四）實驗室檢查　　　　　１、細菌學檢查１）細菌培養：盡量在應用抗生素前嚴格消毒下采血做血培養，疑為腸源性感染者應同時作厭氧菌培養，有較長時間用青霉素類和頭孢類抗生素者應做Ｌ型細菌培養。懷疑產前感染者，生後１ｈ內取胃液及外耳道分泌物培養，或塗片革蘭染色找多核細胞和胞內細菌。必要時可取清潔尿培養。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養。（２）病原菌抗原及ＤＮＡ檢測：用已知抗體測體液中未知的抗原，對ＧＢＳ和大腸桿菌Ｋ１抗原可采用對流免疫電泳，乳膠凝集試驗及酶鏈免疫吸附試驗（ＥＬＩＳＡ）等方法，對已使用抗生素者更有診斷價值；采用１６ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶鏈反應（ＰＣＲ）分型、ＤＮＡ探針等分子生物學技術，以協助早期診斷。２。非特異性檢查１）白細胞（ＷＢＣ）計數：出生１２ｈ以後采血結果較為可靠。ＷＢＣ減少（＜５×１０９／Ｌ），或ＷＢＣ增多（≤３ｄ者ＷＢＣ＞２５×１０９／Ｌ；＞３ｄ者ＷＢＣ＞２０×１０９／Ｌ）。（２）白細胞分類：桿狀核細胞／中性粒細胞（ｉｍｍａｔｕｒｅ／ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，Ｉ／Ｔ）≥０。１６。（３）Ｃ　反應蛋白（ＣＲＰ）：為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項目，炎症發生６～８ｈ後即可升高，≥８μｇ／ｍｌ（末梢血方法）。有條件的單位可作血清前降鈣素（ＰＣＴ）或白細胞介素６（ＩＬ　６）測定。（４）血小板≤１００×１０９／Ｌ。（５）微量血沉≥１５ｍｍ／１ｈ。

　　（五）診斷標准

　　１。確定診斷：具有臨床表現並符合下列任一條１）血培養或無菌體腔內培養出致病菌；（２）如果血培養標本培養出條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔內、或導管頭培養出同種細菌。

　　２。臨床診斷：具有臨床表現且具備以下任一條１）非特異性檢查≥２條。（２）血標本病原菌抗原或ＤＮＡ檢測陽性。