小兒高血壓的診斷及治療措施

　　【概述】

　　原發性高血壓是成人常見的心血管疾病，可導致腦卒中、冠心病，病死率高。至今病因不明。70年代以來國內外進行了兒童血壓流行病學的縱向研究，發現兒童在成長過程中血壓有軌跡現象，即個體血壓在一定期間內持續在相應的百分位數不變的現象，推論原發性高血壓可能從兒童時期開始，同時提出應在兒童時期進行干預，以預防或推遲高血壓的發生而提高人民健康水平。兒童高血壓的評定標准目前傾向於用百分位法。收縮壓和/或舒張壓值超過其所在年齡性別第95百分位數者為高血壓，在90～95百分位數者為正常血壓偏高。兒童於首次測量血壓時常處於緊張狀態，影響測值，故必須於數周內反復測定，至少3次以上超過此值者才能診斷為高血壓。

　　【診斷】

　　因輕度高血壓常無明顯自覺症狀，易被忽視，故應把測量血壓列為兒童定期體檢內容之一。對正常血壓偏高者應定期隨訪。對輕度高血壓患兒應仔細詢問病史、全面體格檢查及尿常規化驗。如有高血壓、心肌梗塞或腦溢血等家族史，患兒肥胖，除輕度高血壓外無其他陽性物理征，提示為原發性高血壓。如血壓持續升高，尤其舒張壓至13.3kPa（100mmHg）以上者必須作進一步實驗室檢查，凶表26-30。

　　首先要從腎髒疾患考慮，除常規查尿外，應作腎功能測定，中段尿培養。靜脈腎盂造影的陽性率較高，是診斷腎性高血壓有價值的篩選試驗，觀察有我先天性畸形、腎腫瘤、腎盂積水，同時比較兩腎大小。如兩腎大小相差1cm以上，並較小側腎髒在3分鐘內顯影排出延遲則有腎動脈狹窄可疑。但靜脈腎盂造影正常並不能排除腎血管疾患。腎動脈造影是決定腎動脈狹窄的最有價值的方法。腎圖或腎掃描可作為靜脈腎盂造影可疑病例的補充檢查，估計患側腎所占總功能的百分比來幫助決定是否適應手術治療。血漿腎素活性增高，提示腎血管性高血壓，但可有假陰性病例。現較多用腎靜脈腎素活性測定，即於腎動脈造影同時，放靜脈導管至雙側腎靜脈取血測腎素活性。如兩側腎素活性之比大於1.5：1，則有摘除產生腎素高腎髒的手術適應證並預示術後效果良好。

　　如疑為內分泌疾患可作尿香草苦杏仁酸（VMA）測定，嗜鉻細胞瘤或神經母細胞瘤時可增加兩倍以上。尿多巴胺測可幫助鑒別嗜鉻細胞瘤或神經母細胞瘤，前者尿多巴胺不增加，後者增加。疑為皮質醇增多症時，測24小時尿17-羟類固醇及17-酮類固醇，前者增加而後者正常或稍高，也可測血漿及17-酮類固醇，前者增加而後者正常或稍高，也可測血漿及尿皮質醇濃度均增高。原發性醛固酮增多症血漿腎素活性減低而血漿及尿醛固酮濃度增高。至於腎上腺疾患的定位診斷，目前常用B超及CT檢查，尤以B超簡單易行，但對瘤體較小者則應用腎上腺同位素掃描陽性率較高。