嚴重燒傷患者的排痰護理

    肺部感染是嚴重燒傷後常見並發症之一,燒傷後患者全身反應較差,特別是伴有吸入性損傷的患者,咳嗽反射減弱,口鼻腔粘膜及支氣管內纖毛功能受損,呼吸道內分泌物增多,且患者不能自行排痰。我院自1993年1月至1996年12月,共收治燒傷面積>50%以上的患者55例。現將護理總結如下。

　　1 臨床資料

　　本組55例患者,男45例，女10例,年齡8～74歲。無吸入性損傷32例,死亡5例;有吸入性損傷23例,死亡8例,放棄治療3例。

　　2 護理

　　嚴重燒傷後,機體免疫功能下降,對微生物的易感性明顯增加,呼吸道可成為全身感染的重要途徑,特別是合並吸入性損傷,氣管切開的患者。［1］因此,清理氣道內的異物和分泌物是嚴重燒傷，尤其是吸入性損傷治療中貫穿始終的重要措施。

　　2.1 體位引流排痰

　　體位引流排痰的方法很多,但針對燒傷的特殊性,本組55例患者我們都是借助於翻身床，一方面避免創面長期受壓,另一方面通過翻身改變患者體位,同時叩擊背部,以達到引流的目的。具體方法:操作者在操作前耐心向患者講清拍背及咳嗽的重要性,取得患者的合作理解。.操作者五指並攏,掌心空虛,由下至上順序叩擊,每次15min,每日2～3次,叩擊時背部墊一無菌棉墊,一是保護創面,二是減輕叩擊時給患者帶來的痛苦。同時鼓勵患者有意識地咳嗽、咯痰,使肺及支氣管內積存的分泌物流入大氣管而排出體外。

　　2.2 濕化及霧化引流排痰法

　　2.2.1 濕化:燒傷病房的溫度保持在28～32℃,濕度20%～40%。大面積燒傷患者皮膚完整性受損,皮膚保溫功能減弱以至消失，患者感到全身發冷,我們采用烤燈或熱風機保持患者體溫,但患者同時也吸入了干燥的空氣。長時間如此則會使氣管內分泌物粘稠度增加造成堵塞,導致肺部感染。特別是氣管切開後,上呼吸道完全喪失了生理屏障功能，只有充分濕化引流排痰才能有效地防止肺部感染。

　　(1)用鹽水濕紗布2～3層,蓋在患者口腔和鼻腔處,氣管切開者蓋在外套管處一般1h更換1次,也可根據具體情況隨時更換。

　　(2)氣管內定時注入加抗生素的無菌生理鹽水(生理鹽水250ml加入慶大霉素8萬U），每小時2～3ml或氣管內持續滴入等滲無菌生理鹽水,氣管切開者我們使用輸液泵,以保證每小時滴入15～20ml。

　　若患者不合作,無吸入性損傷者,用1～2塊方紗布對折成一個三角形,再把兩角系一小白帶,固定在頭部一側,松緊度以能放進一指為宜。定時往紗布上灑5ml生理鹽水。

　　2.2.2 霧化法:通過超聲霧化器吸入含抗生素的霧化液(500ml蒸餾水,糜蛋白酶4 000U,地塞米松5mg,慶大霉素8萬U)，每1～2h1次,每次15～20min以達到稀釋痰液的目的,同時鼓勵患者咳嗽,輔助患者翻身,拍背。

　　2.3 吸痰引流排痰法

　　當患者不能有效自行排痰時,需采用吸痰法幫助患者排痰。

　　2.3.1 吸痰前:選擇合適的一次性吸痰管,成人16～14號,青少年12～10號。氣管切開患者選擇吸痰管的直徑應小於內套管。吸痰管與氣管內套管直徑比約為1:2～3。

　　2.3.2 吸痰：除常規吸痰外,氣管切開後吸痰時在血氧飽和度及心電監測下吸痰。每次吸痰時往氣管內注入一定量的無菌生理鹽水,成人3～4ml,兒童1～2ml,吸痰管插入的長度超過外套管長度的1/3以至於更長，便於吸淨氣道內的分泌物或脫落的壞死粘膜。每次吸痰不超過15s(從吸痰管插入內套管開始吸引時算起)。吸痰後增加吸氧濃度。

　　本組吸入性損傷患者23例,其中一例年齡最小者為8歲,該患者燒傷面積達65%,伴吸入性損傷,傷後面部腫脹明顯,口鼻腔內分泌較多,氣管切開。患兒年齡小,創面疼痛不合作,給護理造成了一定的困難。吸痰時,我們采取二人合作的方法來幫助患者排痰：即一人扶住患者頭部，另一人操作。同時在吸痰管上也做了一些改進,常規一次性吸痰管前端只有2個側孔,我們將吸痰管前端多剪了2～3個側孔。通過一段時間的使用,我們觀察到這樣不僅每次吸痰比較徹底,而且也相應的減少了吸痰的次數,給患兒減輕了一定的痛若,收到了良好的效果。

　　成人吸痰不同於兒童,成人的耐受性強,吸痰前向患者講清吸痰的重要性和必要性,一般患者均能接受。對於不合作者,我們同樣采取二人合作的方法,吸痰除常規吸痰外,我們還采取了其它方式的吸痰法。如一例47歲男患者,熱燒傷92%,伴吸入性損傷,氣管切開，該患者傷後6h內出現2次呼吸困難,其中1次呼吸停止。傷後1周患者再次出現憋氣呼吸困難,呼吸淺弱,頻率42次/min,注水吸痰，引流管插入內套管時有阻力,說明氣道阻塞,加大負壓吸引，吸出痰量較少，拔出內套管，觀察患者仍憋氣，檢查內套管通暢，注水5～10ml，再次吸痰，呼吸道內有異物感，但很難吸出。將吸痰管側孔增加至4～5個，再次吸痰，效果不佳。最後，將吸痰管側孔全部剪去，加大負壓吸引，拔出內套管，重新注水5～10ml，將吸痰管2/3插入外套管內，經過2～3次反復吸引，終於吸出一長3cm的痰栓。栓子呈黃色,中間有痰塊,展開後無脫落的壞死粘膜,尾部有粘性分泌物,經主任及醫師們共同診斷為痰栓。而後呼吸道通暢,呼吸困難緩解,在其他患者中,我們又遇到了2例同樣的患者,由於前一次的經驗,采取了同樣的措施,及時吸出了痰栓,迅速解除氣道阻塞,挽救了患者的生命。

　　3 討 論

　　3.1 患者自主活動受限

　　大面積燒傷患者,自主活動受限,傷後48h(休克期渡過後)使用翻身床。有氣管切開患者,翻身時注意防止內套管脫落。必要時可增加翻身次數,以便充分引流出痰液。

　　3.2 患者治療的特殊性

　　大面積燒傷患者,因其治療的特殊性,創面長期暴露在干燥的環境下,因而會導致干燥空氣進入呼吸道。持續吸入干燥空氣3～5h後,氣道可被粘稠的分泌物堵塞,肺泡表面活性物質失活,可產生局灶性肺萎縮或肺不張,導致肺部感染。［2］因此，必須行局部氣道濕化法來保持呼吸道的濕化。

　　3.3 吸入性損傷後3～20天為氣管內壞死粘膜脫落期

　　要及時將壞死粘膜吸出,防止氣道堵塞。護理時要嚴格掌握無菌技術、遵守操作程序、動作輕、速度快,因為氣管粘膜較薄,神經、毛細血管豐富,易損傷。吸痰時由裡向外,左右轉動或上下輕微移動,不要固定在一處,注意旋轉拔出吸痰管,充分吸淨包括粘附在氣管壁上的分泌物。如分泌物過於粘稠,用無菌注射器直接注入3～5ml無菌生理鹽水沖洗內套管,要在患者吸氣時推入,數秒鐘後,乘患者嗆咳時吸出。吸口腔的吸痰管與吸氣管內的吸痰管不能並用,每次吸痰時重新更換吸痰管,以免增加感染的機會。

　　因此,正確有效的排痰,保持呼吸道通暢,維持有效通氣量,防止肺部感染,是搶救成功的關鍵,也是嚴重燒傷患者護理的關鍵。