兒童糖尿病

　　糖尿病(diabetes mellitus)是由於胰島素絕對或相對缺乏引起的糖、脂肪、蛋白質、水及電解質代謝紊亂的慢性全身性內分泌代謝病。糖尿病可分為原發性和繼發性兩類，以原發性占極大多數。原發性又分兩型：胰島素依賴型(IDDM，即I型)和非胰島素依賴型(NIDDM，即Ⅱ型)。兒童糖尿病絕大多數為1型。病情多較成人重，易引起酮症酸中毒。

　　一、病因和發病機制：

　　胰島素具有促進糖利用，促進蛋白質、脂肪的合成作用。當胰島素分泌不足時，葡萄糖的利用減少，能量不足使機體乏力、軟弱，組織不能利用葡萄糖，能量不足而產生饑餓感,引起多食。血糖不能利用，肝糖原合成減少，糖原異生增加使血糖增高，超過腎阈值，引起滲透性利尿(多尿)、電解質失衡和慢性脫水，進而產生口渴多飲。因蛋白質合成減少，使生長發育延遲和抵抗力降低易繼發感染。由於脂肪的分解使機體消瘦。因脂肪代謝障礙，中間產物不能進入三羧酸循環，使乙酸乙酸、?羟丁酸和丙酮酸等酮體在血中堆積，形成酮症酸中毒。

　　I型糖尿病的發病與遺傳、病毒感染、自身免疫反應等多種因素有關。目前認為第6號染色體短臂上具有組織相容抗原基因的人，在病毒感染或其他因子觸發誘導下，容易產生自身免疫反應，直接或間接地損傷了胰島?細胞，使胰島素分泌功能低下而發病。

　　二、臨床表現：

　　小兒糖尿病起病較急，常見症狀是多尿、煩渴、消瘦、軟弱和疲乏。多食症狀有的不明顯，有時遺尿成為嬰幼兒的早期症狀。約有40％的患兒第一次就診時表現酮症酸中毒昏迷。多因急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等誘發。表現為嘔吐、腹痛、肝大、嚴重脫水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。少數患兒起病緩慢，以精神呆滯、軟弱、體重下降等為主，病程久而治療不當者可影響生長發育。

　　實驗室檢查

　　尿糖陽性，空腹血糖增高，葡萄糖耐量試驗異常，血脂增高。酮症酸中毒時尿酮陽性，血酮增高，血氣分析結果異常，二氧化碳結合力及PH值降低，血清鈉、氯低於正常、鉀在治療前多正常。血常規白細胞總數增高，中性粒細胞增高。

　　三、治療原則：

　　①控制飲食；②防治低血糖和酮症酸中毒；③胰島素替代療法。 目前糖尿病患兒只要實行了合理的教育管理與治療，壽命不斷延長，生長發育亦大多不受影響。

　　四、護理評估：

　　l. 病史 詢問起病之前有無急性感染史，重點了解患兒有無多尿、多飲、多食、消瘦病史，是否經常發生皮膚瘡疖及遺尿現象，有無糖尿病家族史。

　　2．身心狀況 注意檢查患兒有無脫水體征、有無休克及昏迷。評估患兒及家長對糖尿病的認識程度和所持態度。

　　3．輔助檢查 及時了解血糖、尿糖、尿酮等檢查結果。

　　五、常見護理診斷：

　　1．營養失調，低於機體需要量 與胰島素缺乏致體內代謝紊亂有關。

　　2．排尿異常 與滲透性利尿有關。

　　3．有感染的危險 與抵抗力下降有關。

　　4．執行治療方案無效(ineffective management of therapeutic regimen)與知識缺乏及患兒的自控能力差有關。

　　5．潛在並發症

　　(l)酮症酸中毒：與急性感染、過食導致酸性代謝產物在體內堆積有關。

　　(2)低血糖或低血糖昏迷：與胰島素過量有關。

　　六、預期目標：

　　1．患兒及家屬能講出控制飲食的目的及具體做法，並能自覺堅持飲食療法。

　　2．患兒排尿恢復正常，脫水及酸中毒得到迅速糾正。

　　3．住院期間患兒沒有新的感染發生。

　　4．患兒及家屬能講出胰島素運用的注意事項，能自行進行尿糖的檢測及胰島素的注射，並表示願意遵循治療方案。

　　七、護理措施：

　　1．控制飲食 控制飲食是護理工作的重要環節，用易懂的語言向患兒及家屬講解其重要性與具體做法，使之自覺遵守；每周測體重1次，待病情穩定後根據患兒年齡定期測體重與身長，因生長速度可作為小兒糖尿病代謝障礙得到控制的1個指標；遵醫囑給低糖飲食或按營養師要求提供飲食。營養需要量與相同年齡、性別、體重及活動量的健康兒相似，每日所需熱卡=1000+(年齡X80～100)，熱卡分布為碳水化合物占50％，蛋白質占20％，脂肪占30％。全日熱量分三餐，1/5、2/5、2／5，每餐留少量食物作為餐間點心。每當游戲運動多時給少量加餐(加 20g碳水化合物)或減少胰島素用量。食物應富含蛋白質和纖維素，限制純糖和飽和脂肪酸。飲食需定時定量，並督促患兒吃完每餐所給食物，勿吃額外食品。詳細記錄進食情況。飲食控制以能保持正常體重，減少血糖波動，維持血脂正常為原則。

　　2．排尿異常的護理 患兒多尿與煩渴由高滲利尿引起，需詳細記錄出入水量。對多尿患兒應及時提供便盆並協助排尿，對遺尿小兒夜間定時喚醒排尿。尿糖刺激會陰部可引起病癢，需每天清洗局部2次，嬰兒需及時更換尿布。對煩渴小兒提供足夠的飲用水，防脫水發生。

　　3．預防感染 患兒因免疫功能低下易發生感染，特別是皮膚感染。應經常洗頭、洗澡。保持皮膚清潔。勤剪指甲，避免皮膚抓傷、刺傷和其他損傷。如有毛囊炎或皮膚受傷時應及時治療。做好會陰部護理，防泌尿道感染。如發生感染，需用抗生素治療，以免感染促發或加重酮症酸中毒發生。

　　4．心理護理與正確用藥 糖尿病需終生用藥、行為干預與飲食管理，給患兒及家長帶來很大的精神負擔。能否堅持並正確執行治療方案，是治療護理成敗的關鍵。

　　護士應耐心介紹疾病有關知識，鼓勵樹立信心，堅持治療。

　　①解釋嚴格遵守飲食控制的重要性；

　　②解釋每日活動鍛煉對降低血糖水平、增加胰島素分泌、降低血脂的重要性；

　　③鼓勵和指導患兒及家屬獨立進行血糖和尿糖的監測，教會患兒或家長用紙片法監測末梢血糖值，用斑氏試劑或試紙法作尿糖監測；

　　④教會正確抽吸和注射胰島素的方法。

　　應采用lml注射器以保證劑量絕對准確。胰島素制劑有3種：正規胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)。新病例用量為每日0.5～1.0u/kg(每次注射將 NPH 和 RI 按 2：1 或3：1混合使用，或者將RI 和 PIZ 按3：1或4:1混合使用)，將1日總量的2／3和1／3分別於早餐前和晚餐前15～30分鐘注射。每次餐前用試紙復查尿糖，根據尿糖情況每 2～3 天調整劑量 1 次，直至尿糖呈色試驗不超過++；⑤闡明使用胰島素的注意事項。因兒童糖尿病有其特殊的臨床過程，即急性代謝紊亂期、暫時緩解期、強化期和永久糖尿病期，在治療中應按不同病期調整胰島素用量。

　　注射時防注入皮內致組織壞死。注射部位可選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部，每次注射須更換部位，注射點至少相隔1～2cm，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。注射後應及時進食防止低血糖。學會自己觀察低血糖反應。③指導定期隨訪以便調整胰島素用量；⑤教育患兒隨身攜帶糖塊及卡片，寫上姓名住址、病名、膳食治療量、胰島素注射量、醫院名稱及負責醫師，以便任何時候發生並發症可立即救治。

　　5．酮症酸中毒患兒的護理 酮症酸中毒為急症病例的主要死因，一旦發生應立即進行高血糖、脫水、電解質紊亂、酸中毒和感染五個方面的救護。

　　(1)立即建立2條靜脈通路，1條為糾正脫水酸中毒快速輸液用，常用生理鹽水20ml/kg，在半小時至 1小時輸入，隨後根據患兒脫水程度繼續輸液。另 1條靜脈通路輸入小劑量胰島素降血糖，最好采用微量輸液泵調整滴速，保證胰島素均勻滴入。在輸液過程中隨酸中毒的糾正、胰島素和葡萄糖的輸入，鉀從細胞外進入細胞內，此時可出現致死性低血鉀，因此在補液排尿後應立即補鉀。對嚴重酸中毒患兒(PH<7.1)可給予等滲碳酸氫鈉溶液靜滴。靜脈輸液速度及用量須根據小兒年齡及需要調節，並詳細記錄出入水量，防補液不當導致腦水腫、低血糖、低血鉀、心力衰竭而突發死亡。

　　(2)密切觀察並詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、脫水體征、尿量等。

　　(3)及時遵囑取血化驗血糖、二氧化碳結合力、尿素氮、血鈉血鉀、血氣分析。每次排尿均應查尿糖及尿酮。

　　(4)感染為本病常見誘因。應常規做血、尿培養，尋找感染源，並遵囑使用有效抗生素控制感染。

　　6．低血糖患兒的護理 當注射胰島素過量或注射後進食過少而引起低血糖。表現為突發饑餓感、心慌、軟弱、脈速、多汗。嚴重者出現驚厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多發生於胰島素作用最強時，有時可出現蘇木傑效應(somogvi效應即午夜至凌晨出現低血糖而清晨血糖又增高)。應教會患兒及家長識別低血糖反應，一旦發生立即平臥，進食糖水或糖塊，必要時靜脈注射50％葡萄糖液40ml。

　　八、護理評價：

　 ①患兒多尿、煩渴、多食症狀何時消失；

　　②患兒神志、脫水、酸中毒、電解質失衡、低血糖何時恢復正常；

　　③感染何時控制；

　　④評價患兒及家屬對糖尿病的認識程度，能否正確地進行飲食調配，能否獨立正確地進行尿糖的監測及胰島素的注射。