小兒重症肺炎的輔助治療

　　小兒重症肺炎仍是我國5歲以下兒童死亡的主要原因,其中絕大多數患兒是死於各種肺炎並發症［1］。如果在綜合治療的基礎上，配合輔助治療，將會有效降低病死率，提高治愈率，減少並發症的發生。現將重症肺炎的輔助治療探討如下。

　　1靜脈用丙種球蛋白（IVIG）

　　IVIG是由人體淋巴系統的B細胞產生的蛋白，是人體免疫系統的主要效應分子。IgG為免疫球蛋白的主要成分，IgG又有IgG1、IgG2、IgG3、IgG4亞類，其亞類與抗炎性質相關。蛋白抗原產生的抗體主要為IgG1、IgG3和IgG4，除能防止某些細菌（金葡菌、白喉桿菌、鏈球菌）感染外，對呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、埃可病毒引起的感染也十分有效。IVIG的生物學功能主要是識別、清除抗原和參與免疫反應的調節。IVIG靜注後15min可達峰值，24h內約降低峰值的20%～30%，第3日末降低至50%，以後3～4天約遞減10%，半衰期約18～32天，IgG濃度越高，分解越快，因此IVIG劑量並非越大越好，重症肺炎劑量視病情可為200～500mg/（kg.d），每日或隔日使用，連用3次［2］。

　　2干擾素

　　干擾素能夠誘導靶器官的細胞轉錄出TIP-mRNA蛋白，它能指導合成TIP（翻譯抑制蛋白），TIP與核蛋白體結合使病毒的mRNA與宿主細胞核蛋白體的結合受到抑制，因而妨礙病毒蛋白、病毒核酸以及復制病毒所需要的酶的合成，使病毒的繁殖受到抑制。干擾素是正常人體體液中存在的一種具有抗病毒作用的低分子蛋白質，是強有力的生理性抗病毒制劑，具有抗病毒、調節免疫細胞等作用，從而防止感染後的變態反應。當小兒受病毒感染後，機體產生干擾素的能力下降，內源性干擾素產生不足，需加用外源性干擾素。應用外源性干擾素似人工被動免疫。干擾素還具有明顯的免疫調節活性及增強巨噬細胞功能［3］。干擾素治療病毒性肺炎療效較好，可在臨床推廣應用。劑量0.3～0.5萬u/kg，每日1次，肌注，7天一療程。或者2歲以內100萬u，2歲以上200萬u，每日肌注1次，療程4～5天。

　　3胸腺肽

　　重症肺炎可引起患兒獲得性免疫功能失調，影響T、B淋巴細胞的功能，誘導機體的特異性免疫功能低下，使骨髓干細胞、胸腺等免疫器官受抑制，具有免疫活性的T細胞形成受阻。胸腺肽參與機體的細胞免疫反應，胸腺肽可以誘導T細胞的分化發育，使淋巴干細胞及未成熟的淋巴細胞分化成熟為具有免疫活性的T淋巴細胞。因此，胸腺肽是一種較好的細胞免疫功能調節劑，維持機體的免疫平衡狀態。聯合應用胸腺肽治療後，不僅機體免疫功能被調整，還能加強抗生素作用，提高療效，縮短病程，使用安全，無任何不良反應。胸腺肽對於病毒性肺炎具有良好的治療作用，並有提高患兒機體T細胞亞群的作用［4］。胸腺肽的用法：（1）≤6個月為3～4mg/次，6個月～1歲為4～6mg/次，＞2歲10mg/次，每天靜脈給藥1次，療程7～10天。（2）≤1歲，每次1mg，＞1歲，每次2mg，胸腺肽肌注，每日1次，療程6天。

　　4納洛酮

　　患重症肺炎時，機體在感染、缺氧等應激狀態下，下丘腦釋放因子促垂體前葉釋放β-內啡肽（β-EP）增加，β-EP能抑制前列腺素和兒茶酚胺的心血管效應，使心率減慢，血壓下降；同時β-EP通過降低腦干神經細胞對二氧化碳的敏感性而引起呼吸抑制。納洛酮為β-EP抑制劑，能迅速通過血腦屏障，與阿片受體呈專一性結合，消除β-EP對心血管功能的抑制，從而提高平均動脈壓，增加心肌收縮力，有利於心衰的糾正［5］；納洛酮可提高呼吸系統對二氧化碳的反應，增加呼吸頻率，改善通氣障礙，緩解低氧呼吸衰竭；納洛酮還能改善腦血流量，減輕腦水腫。納洛酮在體內代謝快，作用時間短，需重復給藥，皮下、肌肉、靜脈及氣管內給藥均可。給藥方法：（1）納洛酮0.4mg,溶於10%葡萄糖液30～50ml，以10～15滴/min速度靜滴，每日1次，至呼衰、心衰糾正，喘憋停止，呼吸困難解除，肺部啰音消失停藥。（2）納洛酮0.02mg/（kg·次），加入10%葡萄糖液中靜脈推注，每6h1次，心衰糾正，喘憋停止，呼吸困難解除，改為每日1次，至肺部啰音消失，每例累積最小用量2mg，最大用量10mg。

　　5肝素

　　肝素具有抗感染、抗凝、抗免疫反應的作用：(1)通過抑制補體系統和增強肺內巨噬細胞的吞噬功能，發揮抗感染作用。(2)可有效降低血液黏度,加速血流，改善外周及肺微循環，改善心髒功能。(3)通過促進釋放脂蛋白酯酶，稀釋痰液，降低氣道阻力，改善肺通氣功能。(4)通過滅活5-羟色胺、乙酰膽鹼等多種活性物質，有效地解除支氣管痙攣。(5)用肝素超聲霧化吸入治療肺炎，是一種安全有效的給藥途徑，吸入後貯存在肺泡巨噬細胞內，然後緩慢釋放到血液循環中，發揮持久作用［6］。應用微量肝素不必做血小板及出凝血時間測定，易於臨床推廣。(6)持續應用微量肝素可使抗凝血酶Ⅲ作用強化，而極微量抗凝血酶Ⅲ又可對凝血因子Ⅹa產生很強的中和作用，從而起到抗凝作用［7］。超微劑量理論以凝血機制是一個生物放大過程為依據，若能早期阻斷它，只需少量肝素即可抑制［8］。給藥途徑：(1)以皮下注射為最佳，超微劑量為24u/（kg.d），分4次皮下注射；(2)超聲霧化吸入，1～2歲500u，3歲以上500～1000u加生理鹽水20ml，每次吸入10～15min，每日2次，連用3～5天。

　　6吸入一氧化氮（NO）

　　NO作為一種內皮衍生舒張因子，由氣管吸入後通過肺泡壁進入肺毛細血管平滑肌細胞，直接以NO氣體形式或間接以S-亞巯基硫醇的形式激活鳥苷酸環化酶，使cGMP增加，後者能阻止肌漿網的鈣離子釋放，最終使平滑肌舒張［7］。

　　外源性NO氣體經氣道吸入肺內，可以迅速彌散入肺泡周圍組織，選擇性舒張小血管，從而降低血管阻力，這一方法屬於肺局部替代治療。吸入NO對難治性肺炎呼吸衰竭是提高血壓，降低肺動脈高壓的一種安全有效的治療手段。另外吸入NO可改變急性肺損傷（ALI）時肺內白細胞的聚集，從而抑制肺內炎症。吸入NO通常與呼吸機聯合應用，要有能准確控制NO流量和監測NO濃度的儀器，從臨床安全性出發，應強調NO在最低有效濃度，即低於5×10-6～10×10-6，逐漸減少濃度，再適當調高吸入氧濃度10%～30%。吸入NO的缺點是停止吸入後，肺動脈高壓可能會回升，另外NO在體內代謝產生高鐵血紅蛋白；NO直接與氧結合生成NO2，二者均對機體有一定的毒性，因此，將吸入NO作為一種治療手段時，應注意NO的毒副作用。