慢性乙肝新知識

　　乙肝抗病毒已經成為目前乙肝的主打治療，各國的乙肝防治指南實際上均已成為“抗病毒防治指南”，關於如何進行抗病毒治療，有些新的知識廣大患者應該去學習和了解。

　　1.當醫師考慮給予患者抗病毒治療前，全面評估和充分溝通是必須的。這一點的確非常重要，在患者進行治療之前，醫生要對患者的既往情況、用藥史、家族史、經濟狀況認真了解，與患者進行一次長時間交流，說明治療的目的、可能達到的目標、療程和用藥注意事項。一定要獲得患者的充分理解和支持，萬不可魯莽行事，擅作主張。最近我在門診連續接待了8名乙肝患者，都因為自行停藥，招致病情反復加重，這說明患者的依從性較差，而醫生的囑托和管理不到位。用藥是一項工程，怎樣打地基、怎樣設計藍圖、怎樣付諸實施都有講究。患者治療前的動員和溝通非常重要。

　　2.對乙肝病毒感染、肝功正常或者ALT水平輕微升高(1-2×ULN)的患者除有明確的肝纖維化或肝硬化，一般建議可不治療，但需每3-6個月隨訪及對肝癌的標志物進行監測。另外，慢性乙肝在治療前，對有病毒血症反跳伴ALT上升患者或者ALT為正常上限(0.5~1×ULN)患者年齡超過40歲治療前應進行肝髒活組織檢查。HBeAg陽性患者，ALT>2×ULN並且HBVDNA>2.0×104IU/ml(105copies/ml)的慢性乙肝患者和HBeAg陰性且ALT>2×ULN或者HBVDNA>2.0×103IU/ml(104copies/ml)的慢性乙肝患者應該抗病毒治療，並且抗病毒治療應在發生肝髒失代償前盡可能早期進行治療，不然應接受3-6月的隨訪觀察。

　　3.在抗病毒藥物的選擇上，可選用普通干擾素5-10MU3次/周;聚乙二醇干擾素α-2a，90-180mg/周;恩替卡韋0.5mg/天;阿德福韋10mg/天;替比夫定600mg/天;或者拉米夫定100mg/天。也可以應用胸腺肽α1(日達仙)：1.6mg，2次/周。失代償期患者應選用拉米夫定，也可以應用替比夫定或恩替卡韋治療。對於HBeAg陽性的患者，普通干擾素的療程應持續4-6個月;對於HBeAg陰性的患者，普通干擾素的療程應至少1年。對於HBeAg陽性的患者聚乙二醇干擾素α-2a的療程應至少6個月;對於HBeAg陰性的患者，聚乙二醇干擾素α-2a的療程應至少12個月。無論HBeAg陽性或者HBeAg陰性的患者，胸腺肽α1(日達仙)的療程應為6個月。普通IFN、pegIFNα-2a、恩替卡韋和替比夫定等近幾年上市的核苷(酸)類似物中的任何一種均為一線治療藥物。

　　4.在抗病毒治療過程中，對於患者常規檢查。ALT，HBeAg和(或)HBVDNA應至少3個月檢測1次。應用阿德福韋酯的患者應該監測腎功。應用干擾素的患者應觀察不良反應。拉米夫定產生耐藥的患者，加用阿德福韋酯是必要的;也可選擇換用恩替卡韋(1mg/天)。拉米夫定初治的患者應用阿德福韋酯出現耐藥，可以加用或換用拉米夫定，替比夫定或恩替卡韋。應用替比夫定耐藥的患者，加用阿德福韋酯是必要的，換用干擾素治療也是一種選擇。治療結束後，應在前3個月每月檢測ALT和HBVDNA的水平以發現早期復發。HBeAg或HBVDNA陽性的慢性患者，應繼續觀察至少6個月(對有應答者)，每3個月隨訪一次。無應答的患者，應進一步檢測HBV標志物以發現延遲應答，並且作為制定治療計劃的依據。對口服抗病毒藥物HBeAg陽性的患者，當至少間隔6個月有兩次HBeAg血清轉換並且HBVDNA測不出時，治療方可結束。對於HBeAg陰性的患者，目前尚不清楚治療應該持續多長時間。但是當至少間隔6個月有三次HBVDNA測不出時，治療可以結束。

　　5.對育齡期的女性患者，如果未妊娠，優先選擇干擾素，並且在干擾素治療期間不鼓勵妊娠。在服用口服抗病毒藥物時如女性妊娠，可以繼續服用妊娠B級藥物治療。感染HIV但不需要治療的患者，可以應用阿德福韋、替比夫定或干擾素(如果CD4>500)治療乙肝;感染HIV且需要治療的患者，應選用替諾福韋或替諾福韋和拉米夫定聯合進行積極的抗病毒治療。新指南對合並感染HCV或HDV的患者，治療取決於哪種病毒占優勢，並相應采取治療措施。新版刪除了對肝移植條件和出現HBV感染相關移植肝損傷及擇期移植時間的建議。最新的藥物是恩替卡韋和替比夫定兩種藥物，對於初治患者來說，這兩種藥物在移植病毒復制的能力都明顯的高於以前核苷(酸)類似物拉米夫定與阿德福韋酯。且恩替卡韋初治患者的臨床研究數據顯示3年耐藥率為1%，而替比夫定治療1年的耐藥率為7%，這些研究方面的結果提示均優於拉米夫定。但對拉米夫定耐藥患者，耐藥後用恩替卡韋與初治患者相比較容易出現高比例的耐藥發生應予重視。

　　6.在進行免疫抑制劑或化療之前，應該測定患者HBsAg。如果HBsAg陽性，應該在治療前應用直接抗病毒藥物，並且持續應用至免疫抑制劑或化療結束後至少12周。在那些因HBV導致肝衰竭並等待肝移植的患者，應選擇核苷(酸)類似物治療，並且檢測HBVDNA。拉米夫定聯合低劑量HBIG(400-800U，肌肉注射，每天1次持續1周，以後每月400-800U長期應用)能安全有效的避免移植肝髒的HBV再感染。作為備選方案，拉米夫定加阿德福韋酯也可以考慮。對肝移植後期(肝移植後至少12個月)患者可應用阿德福韋酯代替HBIG，這樣安全且經濟。對“低風險”的患者，在後期可以考慮應用拉米夫定來代替。對肝移植乙肝病毒感染初治患者接受抗-HBc陽性的供肝，應長期治療，選擇拉米夫定或者HBIG預防治療。