新生兒窒息與缺氧缺血性腦病

一、新生兒窒息

　　新生兒窒息（asphyxia of the newborn）是指胎兒因缺氧發生宮內窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環障礙。它是新生兒最常見的症狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護理。

　　【病因和發病機制】

　　凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。

　　病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產程開始後為多見。

　　1．妊娠期 ①母親全身疾病如糖尿病；②產科疾病如妊高症等；③母吸毒等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

　　2．分娩期 ①臍帶受壓、打結、繞頸；②手術產如高位產鉗等；③產程中藥物使用不當（如麻醉、鎮痛劑、催產藥）等。

　　3．胎兒因素 ①早產兒、小於胎齡兒、‘巨大兒；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎糞吸入氣道；④宮內感染所致神經系統受損等。

　　發病機制主要為母體與胎兒間血液循環和氣體交換障礙，導致呼吸衰竭繼而引起循環、中樞神經、消化系統和代謝方面改變。

　　【臨床表現】

　　胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快7160次／分；晚期為胎動減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據生後1 分鐘的Apgar評分（閱表）將窒息分為輕、重兩度， 0～3分為重度， 4～ 7分為輕度。如 5分鐘評分仍低於6分者，神經系統受損較大。大多數窒息兒經及時搶救能夠恢復，少數繼續發展並累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統而呈休克狀。

　　【治療原則】

　　1．早期預測

　　估計胎兒娩出後有窒息危險時，應做好充分准備工作包括人員、技術和儀器物品。

　　2．及時復蘇 按A、B、C、D、 E步驟進行， A（air way）：盡量吸盡呼吸道粘液。

　　B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：維持正常循環，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluation）：評價。ABC最為重要，其中A是根本,B是關鍵。

　　3．復蘇後處理

　　保暖和監護，維持內環境和血壓穩定，控制驚厥，治療腦水腫。

　　二、新生兒缺氧缺血性腦病

　　新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是由於各種困生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息後的嚴重並發症，病情重，病死率高，並可產生永久性功能性神經功能缺陷如智力障礙、癫痫、腦性癱瘓等。

　　【病因】

　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧可因：

　　①圍產期窒息；②反復呼吸暫停；③嚴重的呼吸系統疾病；④右向左分流型先天性心髒病所致。缺血可因：①心跳停止或嚴重的心動過緩；②重度心力衰竭或周圍循環衰竭所致。

　　缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關。足月兒主要累及腦皮質、矢狀窦旁區，因為該區處於大腦前、中、後動脈分界區故易受血壓下降的影響；早產兒則易發生腦室周圍白質軟化，因為早產兒矢狀窦旁區有腦膜動脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周圍白質區是腦血流供應中離心髒最遠的部位，當血壓下降時該部位缺血導致梗死。

　　【臨床表現】

　　主要表現為意識改變及肌張力變化，嚴重者可伴有腦干功能障礙。根據病情不同可分為輕、中、重度。

　　1．輕度

　　主要表現為興奮、激惹，肢體及下颏可出現顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩，前囟平，一般不出現驚厥。上述症狀一般於24小時後逐漸減輕。腦電圖正常，影像診斷不一定陽性。

　　2．中度

　　表現為嗜睡、反應遲鈍，肌張力減低，肢體自發動作減少，病情較重者可出現驚厥。前囪張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應遲鈍。足月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀窦旁區；早產兒表現為下肢肌張力減退比上肢重，則是因腦室周圍白質軟化所致。症狀在生後72小時內明顯，惡化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反復抽搐。腦電圖檢查可見癫痛樣波或電壓改變，影像診斷常發現異常。

　　3．重度

　　意識不清，常處於昏迷狀態，肌張力松軟，肢體自發動作消失，驚厥頻繁，反復呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對光反應差，心率減慢。本型死亡率高，存活者多數留有後遺症。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發電位也異常。

　　【治療原則】

　　關鍵是預防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

　　三、新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護理

　　【常見護理診斷】

　　1. 氣體交換受損（impaired gas exchange）與無力清除氣道內分泌物，導致低氧血症和高碳酸血症有關。

　　2．體溫過低 與環境溫度低下和缺乏保暖措施有關。

　　3．有感染的危險 與免疫功能低下有關。

　　4．有窒息的危險 與氣道分泌物增加及抽搐有關。

　　5．恐懼（家長）（fear）與病情危重及愈後不良有關。

　　【護理措施】

　　1．復蘇步驟 積極配合醫生按A、B、C、D、E程序進行復蘇。

　　（1）氣道通暢（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍後伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。

　　（2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現。②復蘇器加壓給氧：面罩應密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應根據患兒體重而定，一般認為示指與拇指按壓時壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增0．5kPa；氧氣流量為 5升／分或以上。通氣有效可見胸廓起伏。

　　（3）恢復循環（C）： 胸外按壓心髒：

　　一般采用拇指法，操作者雙拇指並排或重疊於患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在後背；按壓頻率為120次／分；按壓深度為胸廓壓下約1～Zcm。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。

　　（4）藥物治療（D）： ①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應用：胸外按壓心髒不能恢復正常循環時，可給予靜脈、氣管內注入1：1000腎上腺素；根據醫囑，及時正確輸入糾酸、擴容劑等。

　　（5）評價（E）：

　　復蘇步驟中，每操作一步的同時，均要評價患兒情況，然後再決定下一步驟操作。

　　2．保暖

　　貫穿於整個治療護理過程中，可將患兒置於遠紅外保暖床，病情穩定後置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。

　　3．消毒隔離

　　嚴格執行無菌操作技術，勤洗手及加強環境管理是不容忽視的一環。

　　4．加強監護

　　患兒取側臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫囑應用止驚藥物，避免外滲。監護的主要內容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統症狀，注意喂養，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄。

　　5．安慰家長耐心細致的解答病情，介紹有關的醫學基礎知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。