小兒高血壓的治療措施

    對原發性輕度高血壓應首先試用非藥物性治療。注意規律的生活制定，消除各種精神緊張因素，加強飲食指導，限制含鹽入量至2～2.5g/d，肥胖兒童應降低體重，加強體育鍛煉。如堅持1/2～1年後血壓仍無下降趨勢或有靶器官受累現象或有潛在疾病時可試用藥物治療。對繼發性高血壓患兒應針對病因治療。近年來對腎動脈狹窄患者可於血管造影同時進行經皮球囊導管血管腔內成形術，對病變較局限者或肌纖維發育不壓藥。進入80年代以來抗血壓藥物有了進一步發展，尤其血管緊張素轉換酶抑制劑及鈣通道阻滯劑的臨床應用，增加了治療高血壓的手段。目前兒科常用降壓藥可歸納為以下幾點：
　　1.利尿劑 通過促進排鈉：降低血容量而起降壓作用，適用於輕中度高血壓。在嚴重高血壓病人與其他降低藥同用能增強其他藥物的降壓作用。應用過程中注意水和電解質平衡。
　　(1)雙氫克尿塞：每日1～2mg/kg，2次分服。
　　(2)速尿：適用於伴有腎功能不全的高血壓患兒。治療過程中如氮質血症及尿少加重，則應停藥。劑量每次1～2mg/kg，每日1～2次。必要時可靜脈注射。
　　(3)安體舒通：為醛固酮拮抗劑，有排鈉潴鉀作用，適用於腎上腺增生、腫瘤或繼發性醛固酮增多症患者。劑量為每日1.5～3mg/kg，3次分服。
　　2.腎上腺素能受體阻滯劑
　　(1)酚妥拉明：為α受體阻滯劑，用於嗜鉻細胞瘤術前准備階段，尤其當患兒有高血壓危象時可靜脈緩慢推注，每次0.1～0.5mg/kg或靜點1～4mg/（kg·min），同時密切觀察血壓。副作用有心動過速。
　　(2)哌唑嗪：為選擇性α1受體阻滯劑，通過降低周圍血管阻力而降壓，無心動過速副作用。長期應用無耐藥性，與利尿藥及β阻滯劑合用時有協同作用。劑量為每日0.02～0.05mg/kg，分3次服用，常見副作用有眩暈、無力。為了減少反應性暈厥，應減少首次劑量並於睡前服用。
　　(3)心得安：β受體阻滯劑。其降低機制未完全明了，可能與血管運動中樞及腎髒球旁裝置的β受體的抑制作用有關。適用於高搏出量高腎素性高血壓病人。與利尿藥及血管擴張劑合同用可增強療效。副作用較小，心力衰竭及支氣管哮喘病人禁忌。劑量為每日0.5～2mg/kg，自小劑量開始，3次分服。
　　(4)柳胺苄心定（labetalol）：兼有α和β受體阻滯作用。起郊迅速療效高、對心、腦、腎無不良影響。可用於輕、中、重度各型高血壓。靜注可用於高血壓危象的搶救，開始0.25mg/kg，無效時10分鐘後0.5mg/kg，緩慢靜注，必要時最後一次靜注1.0mg/kg，總劑量≤mg/kg。靜脈注後數分鐘內即起作用，降壓作用平穩，有效後改成口服。
　　3.血管擴張劑 作用機理為直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發揮降壓作用。由於擴張血管血壓下降，繼發性的交感神經興奮可引起心率增快、心髒收縮力增強及水鈉潴留的副作用，故與心得安和/或利尿劑配合應用可增強療效。常用者有
　　(1)肼苯達嗪：由於本藥不引起腎血管量下降，故可用於腎功能衰竭。常與利尿劑和β-阻滯劑合用治療中、重度高血壓。每日劑量為0.75～1mg/kg，分3～4次服用。
　　(2)敏樂定：降壓作用較上藥為強。與β阻滯劑與利尿劑聯合應用適用於其他藥物無效的嚴重型高血壓，也可應用於腎功能衰竭患者。起始劑量為0.1～0.2mg/kg，每日1次口服，以後可遞增50%～100%，有效劑量常為每日0.25～1.0mg/kg，最大劑量為每日50mg。副作用除上述者外尚有毛病。
　　(3)低壓唑（氯苯甲噻二嗪，diazoxide）：非利尿的噻嗪類衍生物。作用快，靜注後1～2分鐘即起作用，2～3分鐘作用最強，持續4～24小時。劑量為2～5mg(kg·次)，靜脈快速注入。一次靜注無效時，30分鐘後可重復。為高血壓危象首選藥物。副作用有惡心、鈉潴留、高血糖。
　　(4)硝普鈉：用於高血壓危象，用5%葡萄糖液稀釋後用輸液泵以0.5～8μg(kg·min)的速度靜脈滴入給藥。點滴後數秒钏內起作用，停藥後1～2分鐘作用消失，可調整靜點速度，控制血壓下降速度，故治療高血壓危象較其他藥物安全。必須應用新鮮配制溶液，靜點時應避光。藥物副作用主要是硫氰酸鹽中毒，表現為乏力、惡心、嘔吐，繼而出現喪失定向力精神症狀、肌肉痙攣、皮疹及骨髓抑制。用藥超過2天時需監測血硫氰酸濃度不得超過10mg/dl。
　　4.血管緊張素轉移酶抑制劑 目前常用者為巯甲丙脯酸（captopril），適用於高腎素性高血壓，對正常腎素性及低腎素性高血壓也有效。因可增加腎血流量，也適用於腎功能衰竭患兒。降壓作用迅速，可用於高血壓急症治療，與利尿劑合用效果更好。目前應用較廣泛，已成為常用的一線降壓藥。起始劑量為每次0.3mg/kg，逐漸加理至滿意療效，最大劑量為每次2mg/kg，8～12小時1次。停藥時逐漸減量，避免驟停。劑量過大可引起毒性副作用：蛋白尿、血白細胞下降及皮疹。
　　5.鈣通道阻滯劑 通過阻滯鈣離子進入細胞內達到擴張血管，降壓的目的。已用於兒科臨床的有硝苯吡啶（心痛定）。降壓效果較好，劑量為每次0.2～0.5mg/kg，每日3次。最大量1次10～20mg。舌下含服療效優於口服，也有應用肛門內給藥治療重症高血壓。如無效可30～60分鐘重復一次。副作用有面部潮紅、心勸過速。
　　降壓藥物的選擇：原則開始用一種藥，從小量開始，逐漸增加劑量達到降壓效果。一種藥產生效果不滿意時再加第2種藥。常用治療方案先用噻嗪類利尿劑，無效時加用心得安，必要時再加血管擴張劑。近年來有良好降壓作用的鈣阻滯劑及巯甲丙脯酸也常被用為第1線藥。在選用時應考慮高血壓的發病機制有針對性地選擇用藥。在長期控制不滿意者，其機制常較復雜則需用不同作用方式的藥物聯合用藥，如高腎素性高血壓可用β阻滯劑或巯甲丙脯酸，也可加用利尿劑提高療效，容量依賴性高血壓利尿劑常有效。內分泌疾患中嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺過多時可用酚妥拉明靜點或口服哌唑嗪，有心動過速時加用心得安，敏樂定加心得安及利尿劑對頑固性及腎性高血壓也有較好療效。
　　高血壓危象的治療：在兒童期高血壓危象常表現為高血壓腦病，應緊急靜脈給藥降壓。藥物首選硝普鈉或低壓唑。為保證心、腦、腎等髒器充足的血供應，降低不宜過猛，最好在治療開始後6小時內降低計劃降壓的1/3～1/2。在以後36～72小時使血壓降至接近正常。一旦高血壓危象緩解，改為口服巯甲丙脯酸或硝苯吡啶。在降壓同時必須積極迅速控制驚厥，降低顱內壓，並注意心腎功能狀態，尤其伴有腎功能不全時必須調節好水電平衡。