新生兒驚厥與腦癱病理

　　新生兒驚厥（neonatal seigures）是由各種原因引起的新生兒時期很常見的症狀，常由於症狀不典型，難於辨認而延誤診斷。嚴重的驚厥發作病死率較高。常遺留神經系統後遺症，如腦癱、癫痫、智力低下等。

　　新生兒驚厥是腦癱發生的重要危險因素之一。兩者在病因、病理基礎方面有許多共同之處，因此新生兒驚厥與腦癱關系十分密切。

　　【新生兒驚厥發病率】

　　新生兒驚厥臨床發作不典型，有時表現為臨床下或亞臨床發作。在無特殊監護條件下很難發現，因此新生兒驚厥精確的發病率很難確定。各個不同國家或地區由於所選擇的觀察對象及病因不同，所報道的發病率也不同。國外資料，新生兒驚厥發病率估計為1。5～3。5/1000活產兒。在嬰兒室和重症監護室驚厥發生率較高，分別為0。8%和20。1%。早產兒驚厥發生率較足月兒高，是足月兒的5倍（為22。7%～25%），體重小於1500g的新生兒驚厥發生率為25%。國內報告，住院新生兒驚厥發生率為4。5%～14。5%，早產兒驚厥發生率為8。6%～27。4%。

　　腦癱是小兒時期嚴重的神經系統疾病。不同國家或地區腦癱的患病率也不同。隨著圍產醫學及新生兒重症監護技術的發展，新生兒病死率逐年下降，而許多低出生體重兒存活率逐年增加，其腦癱的發生率有上升的趨勢，但總的腦癱患病率變化不大，大約為1。5‰～5‰。美國疾病控制中心（CDC）資料，1975～1977年腦癱患病率為1。7‰，1985～1988年為2。1‰，1989～1991年為1。98‰。另一CDC資料，5～15歲腦癱患病率為2。9‰，在活產兒中腦癱患病率為2。2‰。國內，江蘇7城市腦癱流行病學調查，O～6歲腦癱患病率為1。60‰。一般約為3‰～20‰癫痫。在有新生兒驚厥已存活到7歲的兒童中較全部NCPP中的腦癱發病率高30倍。若將有新生兒驚厥的嬰兒與無新生兒驚厥的嬰兒相比較，有新生兒驚厥的嬰兒患腦癱的可能性是無新生兒驚厥嬰兒的30～40倍，如果l歲時患腦癱，7歲前死亡的患兒可以存活的話，腦癱的危險性會更高。新生兒驚厥患兒，盡管只占NCPP全部病例的0。5%，卻占NCPP中的中度和重度腦癱的2l%。國內報道，新生兒驚厥神經系統後遺症為28。2%，包括智力低下、癫痫和腦癱。

　　【病理生理】

　　新生兒驚厥的病理生理是腦癱的病理解剖基礎，而且驚厥與腦癱也有共同的病理基礎。

　　新生兒驚厥的發病機理盡管還不十分清楚，但目前的資料表明，當神經元大量的同步化放電時（過度去極化）就會產生驚厥。去極化是由Na＋內流產生，復極化是由K＋內流產生，跨膜電位的維持需要能量（ATP）依賴性的泵排除Na＋，攝人K＋。當能量產生發生障礙，導致Na-K泵功能衰竭。缺氧、缺血和葡萄糖供應量減少時，可引起能量供應的急劇下降。興奮性神經遞質較抑制性神經遞質相對過剩也可導致過度去極化。在缺氧、缺血和低血糖時，谷氨酸（大腦皮質中的主要興奮性遞質）大量釋放，突觸前的神經末梢和神經膠質細胞中依賴於能量的運載體系攝取谷氨酸減少，造成細胞外谷氨酸水平的增加，導致過度去極化。抑制性神經遞質較興奮性神經遞質相對不足也可導致過度去極化。腦中GABA的濃度（抑制性遞質）在其合成酶谷氨酸脫羧酶活性受抑制時降低，當該酶的重要輔助因子與磷酸吡哆醇結合發生障礙時，可引起GABA產生的減少和興奮性遞質的增多。Ca2+和Mg2+與神經元細胞膜相互作用，引起鈉內流的抑制，因此當Ca2+或Mg2+水平降低時，引起Mg2+內流的增加和去極化。隨著對有關圍產期腦組織中神經元生化特性的深入了解，新生兒驚厥的分子機制會被進一步闡明。

　　新生兒神經解剖和神經生理學特點也與年長兒不同。新生兒腦組織解剖結構和神經生理功能發育不成熟，大腦皮層神經元的遷移、分層、定位分化不全，膠質細胞的增殖、復雜的軸突和樹突聯系的形成，以及髓鞘的形成等均不夠完善。皮層各部位之間電活動的傳達，半球內部以及兩半球之間的同步化發育也較差。大量資料表明，抑制性突觸較興奮性突觸占優勢，使電活動從半球起源點向周圍很難擴散。因此新生兒不出現大發作，無典型失神發作。新生兒皮層下結構，如腦干、間腦及海馬等部位發育較成熟，能興奮附近的腦組織，成為驚厥起源的非皮層點，盡管如此，在新生兒腦中，尤其是海馬極易產生放電，但並不能傳播足夠遠，常不能被腦電圖監測到，即使在驚厥的終末期同步化驚厥放電可以被腦電圖監測到，臨床表現可能也不與之完全相符。臨床多出現多灶性發作及皮層下發作，如眼球轉動、口角抽動等微小發作形式。

　　新生兒驚厥本身可影響大腦的發育，其與驚厥時最顯著的急性生化效應即能量代謝有關。驚厥與能量依賴性離子泵的大量增加有關。離子泵的增加伴隨著ATP濃度的減少和腦內高能磷酸鍵的貯存形式--磷酸肌酸的減少，最終導致丙酮酸產物的堆積。驚厥活動時，大部分丙酮酸在胞漿中轉化為乳酸。新生動物實驗，在驚厥發作的第1分鐘內可見到葡萄糖的利用率急劇升高。伴有腦內葡萄糖濃度的明顯下降。新生大鼠、兔、狗和猴，盡管血糖濃度可正常或輕度升高，但腦內葡萄糖濃度在驚厥發作5min內顯著下降，30min後降至幾乎測不到的水平。隨腦內葡萄糖水平的下降而腦內乳酸升高，此提示缺氧缺血性腦損傷。在新生狗驚厥時，MRIA提示磷酸肌酸的減少和細胞內pH值降低，此與臨床新生兒驚厥的研究結果一致。

　　驚厥時不僅出現能量代謝的明顯變化，DNA、蛋白和脂類代謝也發生明顯的障礙，使細胞的增生、分化和髓鞘的形成受到損害。對長期反復發生驚厥的新生動物進行詳細的生化測定，結果發現腦內DNA、RNA、蛋白質和脂類，以及行為發育均有改變。在新生大鼠實驗中，於生後第2～ll天內每天均使其驚厥發作，在第30天處死大鼠，發現其腦內總DNA、 RNA、蛋白質和膽固醇大約下降15%。驚厥持續狀態時，DNA合成明顯受損，導致以後腦內DNA缺乏。DNA和其他細胞成分的平行減少提示細胞數量的減少，而不是細胞大小的變化，若干行為成熟的標志（如游泳）在驚厥大鼠也會延遲。成熟驚厥大鼠沒有觀察到上述變化。新生大鼠的驚厥還影響神經元的分化和髓鞘的形成，使大腦中突觸蛋白減少，影響神經元分化。