泌尿系感染小兒

    中醫病名

    淋證。

    定義及釋義

    泌尿系感染是指病原微生物侵入泌尿道引起的腎盂腎炎、膀胱炎或尿道炎，在不易定位時統稱泌尿系感染。

    病 因

    西醫病因

    本病常見的誘因有泌尿道先天畸形(尤其是梗阻性畸形)、膀胱輸尿管尿液返流、全身免疫力低下、泌尿系異物、結石等。常見病原菌為大腸桿菌(約占80%)，變形桿菌、糞鏈球菌也較多見，少數為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌等。血行感染多發生在新生兒及小嬰兒，上行感染多見於女孩及年長兒。

    流行病學

    新生兒期男孩發病率高於女嬰，1歲後女孩多見。

    病機探微

    中醫學認為，淋證的發生主要是由於感受濕熱之邪，蘊結下焦，使膀胱氣化功能失常所致。其病在下焦，與五髒有關。

    診 斷

    中醫診斷

    辨 證:

    1.膀胱濕熱

    主證：發病較急，小便頻數短赤，甚則尿血，尿道灼熱疼痛，尿下淋瀝混濁，常伴惡寒發熱，舌質紅，苔黃膩，脈數有力。

    分析：本證多由於濕熱下注，膀胱氣化失常，水道不利而致。濕熱傷及血絡，迫血妄行，可見血尿。濕熱化火，熏灼尿道，故尿道灼熱疼痛。

    2.肝膽濕熱

    主證：小便頻數短赤，寒熱往來，口苦脅痛，嘔惡不食，舌紅苔黃，脈弦數。

    分析：本證多由於濕熱之邪蘊結肝膽，郁熱下注而致。肝膽濕熱，氣機郁結而見口苦脅痛。邪在少陽，正邪相爭，故見寒熱往來。

    3.腎陰不足

    主證：尿頻，尿急，排尿痛，伴低熱，頭暈，腰酸乏力，舌光紅，脈細數。

    分析：本證多由於患病日久，正虛邪戀所致。腎精虧損，虛火內生，虛火濕熱，膠結下焦，膀胱氣化失司，而見尿頻，尿急，尿痛。腎陰不足，故見頭暈乏力。陰虛火旺，故見低熱。

    4.脾腎兩虛

    主證：尿頻，尿急，尿道熱澀疼痛，面色少華，神疲乏力，腰膝酸軟，肢腫面浮，舌質淡，苔白，脈細弱無力。

    分析：本證多由於病久損及脾腎所致。脾虛無以制水，腎虛不能化水，膀胱失約，開合無權，而見尿頻尿急。尿道熱澀疼痛為余邪未盡之證。

    西醫診斷

    診斷標准：

    1.正規清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小時以上)細菌定量培養，菌落數≥10(5)/ml。

    2.參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10/HP，或有尿路感染症狀者。

    具備上述1、2兩項可以確診。如無2項，則應再作尿菌計數復查，如仍≥10(5)/ml，且兩次的細菌相同者，可以確診。

    3.做膀胱穿刺尿培養，如細菌陽性 (不論菌數多少)，亦可確診。

    4.做尿菌培養計數有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿 (尿停留於膀胱4～6/時以上)正規方法的離心尿沉渣革蘭氏染色找細菌，如細菌數>1/油鏡視野，結合臨床尿路感染症狀，亦可確診。

    5.尿細菌數在10(4～5)/ml之間者應復查，如仍為10(4～5))/ml，需結合臨床表現來診斷或做膀胱穿刺尿培養來確診。

    (第二屆全國腎髒病學術會議·尿路感染診斷標准·中華內科雜志1986；25(4)：236)

    症 狀：臨床以小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急引痛為主要特證。

    體 征：

    1.新生兒期：全身症狀重，如發熱、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉，有時可見黃疸，部分

    患兒可有驚厥、嗜睡、易激惹表現。泌尿系局部症狀多不明顯。

    2.嬰兒期：全身症狀明顯，可見發熱、精神不振等全身性感染表現。泌尿系症狀常表現

    為尿頻、頑固性尿布疹、排尿時哭叫等。下尿路刺激症狀隨年齡增長逐漸明顯。

    3.兒童期：下尿路感染時，局部症狀明顯，而全身症狀多不明顯，表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀，有時出現遺尿及終末血尿。上尿路感染時，全身症狀較為明顯，表現為發熱、寒戰、全身不適，可伴腰痛及腎區叩擊痛，偶有一過性血尿。

    4.慢性尿路感染：病程持續1年以上。症狀輕重不等，一般有反復發熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等。下尿路刺激症狀可無或間歇出現。少數可發生高血壓，甚至腎功能減退。

    影象診斷：1.X線檢查：對反復發作，或經2～4周治療無效者應行X線檢查。平片及靜脈腎盂造影可檢出結石、先天畸形、積水。排尿期膀胱尿道造影可用以診斷膀胱輸尿管反流及膀胱、尿道異常。

    2.超聲波檢查：安全簡便、可測定有無腎盂積水、結石及畸形。

    實驗室診斷：腎功能檢查：腎盂腎炎常有尿濃縮功能受累，慢性腎盂腎炎晚期腎功能(包括腎小球功能)全面受累，但仍以腎小管功能受損明顯。

    1.尿常規：清潔中段尿離心鏡檢，沉渣中白細胞>5個/高倍視野或見成堆出現，應考慮本病可能。上泌尿道感染可見顆粒管型及白細胞管型。白細胞尿在尿路感染時常見，但非特異性，故僅檢出白細胞尚不足以診斷該病。個別病例初期可見紅細胞。尿蛋白一般較輕，24小時尿蛋白10(5)/ml即可確診，10(4)～10(5)/ml為可疑、10(5)/ml。此法簡便迅速，有一定可靠性。

    4.尿抗體包被細菌檢查：用熒光標記的抗IgG抗體檢查尿沉渣中被抗體包被的細菌。此法對區別上、下尿路感染有相當的敏感性和特異性，上尿路感染陽性，下尿路感染陰性。

    5.尿β2微球蛋白測定：上尿路感染時增高，下尿路感染時多屬正常。

    6.尿溶菌酶測定：上尿路感染時增高，但應注意尿中白細胞數量有時干擾其結果。

    鑒別診斷

    1.急性腎小球腎炎：初期可有輕微尿路刺激症狀，尿常規檢查以紅細胞增多為主，白細胞可少量增多，但多見管型和蛋白尿，尿培養陰性。

    2.腎結核：本病有結核接觸史及結核感染中毒症狀，結核菌素試驗陽性。病變如累及膀胱可出現尿路刺激症狀及血尿、膿尿，尿液中可查到結核菌，靜脈腎盂造影可見到腎盂腎盞出現破壞性病變。

    治 療

    中醫治療

    治法與方藥：

    中醫對本病的治療，急性期以清熱利濕，解毒通淋為主。慢性期則以健脾除濕，溫腎固本，活血化瘀等法治療。

    辨證選方

    1.膀胱濕熱

    治法：清熱瀉火，利濕通淋。

    方藥：八正散加減。扁蓄、瞿麥、山栀、滑石各10g，木通、車前子、甘草梢各6g，大黃3g。發熱加銀花、連翹；小便短赤加生地、白茅根；小便帶血加小薊、生藕節。

    2.肝膽濕熱

    治法：清利肝膽，和解少陽。

    方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、黃芩、山栀、生地各12g，當歸、澤瀉、車前子各9g，柴胡、甘草梢各6g。嘔吐加川連、竹茹；尿血加參三七粉、琥珀粉；脅痛加青皮、香附。

    3.腎陰不足

    治法：滋腎養陰。

    方藥：知柏地黃丸加減。生地、山藥、茯苓各12g，丹皮、澤瀉各9g，知母、黃柏各6g。腰酸乏力加旱蓮草、枸杞子；骨蒸潮熱加青蒿、鱉甲、地骨皮。

    4.脾腎兩虛

    治法：健牌補腎。

    方藥：無比山藥丸合知柏地黃丸加減。生地、山藥、茯苓各12g，澤瀉、菟絲子、肉苁蓉各9g，知母、黃柏、牛膝各6g。小腹墜脹，小便點滴而出者加黃芪、黨參、升麻；腰酸乏力加龍骨、牡蛎、芡實。

    中藥：

    成藥

    1.四季青片：具有清熱解毒，涼血止血的功效。適用於膀胱濕熱者。3～6歲每次3片，6～9歲每次4片，9～12歲每次5片，日服3次。

    2.金砂五淋丸：具有清熱通淋的功效。適用於膀胱濕熱者。3～6歲每次2g，6～9歲每

    次4g，9～12歲每次6g。日服2～3次。

    3.蕩滌靈：具有清熱利濕的功效。適用於膀胱濕熱者。3～6歲每次5g，6～9歲每次10g，9～12歲每次15g，日服3次。

    4.五淋丸：具有清熱利濕，分清止淋的功效。用於下焦濕熱者。3～6歲每次2g，6～9歲

    每次4g，9～12歲每次6g，日服2次。

    5.尿感寧沖劑：具有清熱解毒，通淋利尿的功效。用於急慢性尿路感染。3～6歲每次5g，6～9歲每次10g，9～12歲每次15g，日服3～4次。

    6.清淋沖劑：具有清熱瀉火，利水通淋的功效。適用於膀胱濕熱者。3～6歲每次3g，6

    ～9歲每次6g，9～12歲每次9g，日服2次。

    專方驗方

    1.熱淋方：車前草30g，穿心蓮30g，蒲公英30g。水煎服，每日1劑。適用於本病屬膀胱濕熱型。

    2.泌感方：鮮紫草30g，鮮小薊50g，鮮藕8Og，水煎服，每日1劑。適用於本病血尿明顯者。

    3.黃芩滑石湯：黃芩9g，滑石9g，茯苓皮9g，豬苓9g，大腹皮6g，白蔻仁3g，通草3g。水煎服，每日1劑，分2～3次服。適用於本病屬下焦濕熱者。

    4.三草湯：鳳尾草10g，早蓮草10g，車前草10g。水煎服，每日1劑，分3次服。適用於本病屬濕熱下注者。

    5.清熱利尿方：青黛3g，紫草9g，白及9g，乳香6g，益元散9g。水煎服，每日1劑，分2次服。適用於本病屬下焦濕熱者。

    西醫治療

    本病治療關鍵在於積極控制感染，防止復發，去除誘因，糾正先天或後天尿路結構異常，防止腎功能損害。

    一、一般治療

    急性期休息，多飲水，及時排尿，可減少細菌在膀胱內的停留，並可降低腎髓質及乳頭部的滲透壓。必要時加強支持治療。女孩應注意外陰部清潔。

    二、抗生素治療

    應早期積極使用抗菌藥物治療。藥物選擇應根據感染部位、尿培養及藥物敏感試驗結果，盡量選擇對腎髒毒性小的藥物，必要時可聯合用藥。

    1.磺胺藥：尿中溶解度高，對大腸桿菌有較強抑菌作用，不易產生耐藥性。常為初次感染首選藥物。常用復方磺胺甲基異噁唑 (SMZ、TMP)，每日50mg/kg，分2次口服。

    2.呋喃坦啶：抑菌范圍廣，對大腸桿菌效果顯著，不易產生耐藥性。每日5～10mg/kg，分3次口服。對胃有局部刺激作用，必要時飯後服。

    3.吡哌酸：尿中排出濃度高，因而對大腸桿菌引起的尿路感染療效顯著。適用於各種類型尿路感染。每日30～50mg/kg，分3～4次口服。

    4.氟哌酸：對革蘭氏陰性、陽性菌均有較強抗菌作用。每日5～10mg/kg，分3～4次口服，小兒慎用。

    5.半合成廣譜青霉素類：氨苄青霉素，每日50～100mg/kg，口服或靜脈滴注；羟氨苄青霉素，每日20mg/kg，分3次口服。

    6.先鋒霉素：對革蘭氏陰性、陽性球菌或桿菌都有很強的殺菌、抑菌作用。常用先鋒霉素Ⅳ，每日25～50mg/kg，分次口服；先鋒霉素Ⅴ，每日25～50mg/kg，肌肉或靜脈注射。

    三、去除病因

    1.及時矯正先天性尿路畸形，對伴發梗阻、結石、反流等情況者應給予相應治療。包莖嚴重兒宜早期手術。

    2.增強免疫力，改善不良習慣，多飲水。

    歷史考證

    古代文獻對本病有詳盡的記載，《金匮要略·消渴小便不利淋病》指出“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。說明了本病的症狀特點。《幼科金鑒》對小兒淋病進行了初步的分類，指出：“淋病有五，熱淋、冷淋、血淋、氣淋、食淋是也。名雖不同，小兒得之。不過腎熱流於膀胱，故令水道不利，小便赤少而數，小腹急痛引臍”。為後世研究本病提供了依據。