小兒呼吸系統的解剖生理

　　小兒處於一個不斷發育成長的移行過程，其解剖生理也在不斷變化。年齡愈小，小兒特點愈突出，以後隨年齡增長，不斷地向成人方向轉化。新生兒為小兒的極端代表，其它各年齡階段的特點，則介於新生兒與成人之間。

　　胎兒一旦娩出，其呼吸器官必須在1～2分鐘內接替胎盤功能，以保證組織的正常氧供。為此需排出肺內液體。經陰道分娩時產道壓力達到6.86kPa(70cmH20)，胎兒肺內液體2／3已被擠出，其余液體將在24小時之內經肺內淋巴系統吸收。剖宮產時缺少這一擠壓過程，肺內液體被吸收延長，因而常有短時間的呼吸功能不足。出生時由於缺氧，CO2蓄積以及寒冷、鉗夾臍帶等刺激，第一次吸氣肺泡張開，需要較大的壓力[3.8～7.9kPa(40～80cmH20)]。此時產生的功能性殘氣量(35～60m1)可以減少呼吸道開放所需壓力。肺表面活性物質在維持功能殘氣量方面起重要作用。倘肺表面活性物質不足，如早產兒，則容易發生呼吸窘迫綜合征(RDS)。雖然妊娠16周，終末支氣管已發育完成，但大部分肺泡是生後形成的，生後最初幾年肺泡數迅速增加，約在6歲達成人水平，而肺功能的發育完成則需15～18歲。嬰兒彈性回縮壓低，順應性高，隨年齡增長逐步下降，15～18歲肺功能完全成熟時降至最低值，彈性回縮力增加到最佳水平。因為小氣道通暢的維持，部分地取決於肺的彈性回縮，故嬰兒小氣道疾患較多。近年來已有多種方法可用於小兒呼吸功能各項指標的測定，用以確定呼吸功能障礙的部位、性質、范圍和作為制定術中、術後呼吸管理方案的重要依據。

　　小兒功能殘氣量(FRC)少，肺泡通氣量與功能殘氣量之比為5：1，而成人為3：2，亦即肺內氧貯備少，而耗氧量較高，新生兒需氧量(6～8ml／kg·min)較成人(3ml／kg·min)高2～3倍，特別在1～2歲時最高，故對缺氧的耐受能力遠不如成人，一旦供氧停止，將迅速出現低氧血症。FRC少，吸人麻醉誘導及蘇醒均較快。嬰幼兒呼吸調節功能與成人相似，對CO2反應正常，但新生兒常將PaCO2調節在較低水平(4.66kPa，35mmHg)，此點可能與對代謝性酸血症的代償有關。新生兒生後1～2周，對缺氧的反應是雙相的，繼短暫的呼吸增強之後，迅速轉為抑制，且抑制CO2對呼吸增強的反應，常出現呼吸節律紊亂，進而呼吸停止。嬰兒頭大、頸短、舌體肥大、咽喉狹窄、聲門裂高，相當於頸椎3～4，會厭長呈V型，氣管插管暴露聲門比較困難。嬰幼兒頸部肌肉較軟弱，不能支持頭部重量，氣管插管後倘若固定不良，導管容易脫出，扭曲和摩擦喉頭造成損傷，水腫。新生兒氣管軟骨非常柔軟，早產兒尤其突出，頭過度前屈即可導致窒息。嬰兒仰臥位時，下颌明顯內收，正常呼吸時舌肌及其它上呼吸道肌肉與膈肌同步收縮，上呼吸道內徑擴大，麻醉狀態下颏舌肌易抑制，可引起舌後墜。肩下墊以薄枕使頭後仰多可改善。提下颌時，嬰兒無牙齒支持，舌體又大，咽部易為舌所阻，遇此情況，將下頒放松，略張開嘴或插人口咽通氣管，即可使氣道通暢。嬰幼兒主要靠鼻呼吸，麻醉時不應壓迫鼻部，麻醉前如有鼻塞現象，應清理鼻腔，並用3％麻黃鹼點鼻。嬰幼兒喉頭組織脆弱、疏松，血管及淋巴管較豐富，喉頭呈漏斗狀，最狹部位在聲門裂下方，環狀軟骨水平，由於該部內徑較小，如水腫1mm，在嬰幼兒就可造成較嚴重的呼吸道梗阻。所以，在小兒插管時，如通過聲門裂下方阻力較大，即應更換較細導管。新生兒氣管夾角左右基本相同，導管插入過深與成人同樣易人右支氣管。嬰幼兒肩窄、胸小、腹部膨隆致使膈肌上升，肋骨排列幾近水平，且未與胸骨固定。所以呼吸時胸廓運動幅度很小，主要靠腹式呼吸，致肺活量較小，當需要增加通氣時，只能靠增加呼吸頻率來代償，因此呼吸作功增加，容易引起呼吸肌疲勞，甚至導致呼吸衰竭。術者術中操作盡量不壓胸腹以減少呼吸肌負擔。嬰兒麻醉時如有條件均應給予輔助呼吸，以減少呼吸肌作功和克服因麻醉裝置增加的負擔。新生兒血紅蛋白(Hb)約180～200g／L，出生時胎兒Hct占75％～84％，3～6個月降至正常水平，因Hb與O2親和力強，2, 3-DPG含量少，故氧離解曲線左移，P50約19mmHg，向組織釋O2較少。

　　P50於生後迅速增加，4～6個月時達成人水平27.0mmHg，6～8個月超過成人並繼續保持2, 3-DPG在較高水平，以代償Hb的偏低(小兒生理性貧血)，保證8個月～18歲期間血液向組織的釋氧量不變。患病的新生兒為滿足O2運輸的需要，Hb至少需100～120g/L。近來，脈搏血氧計的應用日益普及，明顯改善了麻醉醫師對動脈血氧情況的監測和維持。動脈血氧分壓必須維持在新生兒的正常范圍，60～80mrnHg。由於新生兒Hb的氧親和力特高，生後3-6個月迅速下降，所以SO2與PO2關系因年齡而異。新生兒(P50為18～20mmHg)維持合適PO2(60～80mmHg)的SpO2應為97％～98％，而在成人(P50 27mmHg)為91％～96％。新生兒SpO2 91％時PO2為41mmHg。以在小嬰兒以維持SpO2 95％～97％(1～2個月嬰兒60～80mmHg)為合適。新生兒及未成熟兒視網膜病發病率較高，視網膜血管發育未成熟，對氧中毒非常敏感，監測吸入O2濃度非常必要。術中應吸人空氧或氧氣一氧化氮混合氣體，術後也應吸人空氣氧混合氣，維持PaO2不超過60～90mmHg。