急性腎功能衰竭病人標准護理計劃

    急性腎功能衰竭是各種原因引起雙側腎在短時間內排洩功能急劇降低而引起的臨床綜合征。治療原則是治療原發病、預防感染和血液透析。常見的護理問題有：①排尿異常；②體液過多；③潛在並發症--高鉀血症；④潛在並發症--急性肺水腫；⑤體液不足；⑥潛在並發症--出血。

排尿異常

【相關因素】

腎缺血繼發於敗血症、休克或嚴重的血容量不足等。

腎毒素引起腎小管變性、壞死。

溶血反應。

腎血管損傷。

【主要表現】

尿量改變：少尿期，每日少於400ml，多尿期，每日大於2500ml。

尿比重低，常低於0.015。

尿外觀混濁，有時呈醬油色。

【護理目標】

絕對臥床休息，可減少代謝產物生成。

准確記錄24h尿量，並觀察尿的顏色，留置導尿管病人監測每小時尿量並監測尿比重。

指導病人正確留取尿標本。

遵醫囑使用利尿劑，並觀察治療效果及副作用。

【重點評價】

監測尿量，每小時<17ml應及時報告醫生。

尿的比重和顏色。

體液過多

【相關因素】

腎小球濾過率降低。

攝入過多。

【主要表現】

全身凹陷性水腫，皮膚變薄發亮，皮下積水。

尿少。

胸水或腹水，氣促，不能平臥。

【護理目標】

維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加。

【護理措施】

限制攝入：

水：前一日尿量再加500ml。

鈉：每日不超過3g。

鉀：尿少者嚴格限制鉀的攝入。

監測體重每日2次。

准確記錄24h出入水量。

遵醫囑使用利尿劑，並觀察尿量變化及藥物的副作用。

盡量避免肌肉或皮下注射。

【重點評價】

病人水腫消退情況。

尿量。

體重的變化。

潛在並發症--高鉀血症

【相關因素】

腎小球濾過率降低。

酸中毒。

攝入過多。

【主要表現】

惡心嘔吐，手麻，心率變緩。

心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。

【護理目標】

血清鉀在正常范圍。

【護理措施】

嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監護。

提供低鉀飲食。

不輸庫存血，及時糾正酸中毒。

發現病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現象，應立即抽血監測血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立即遵醫囑做如下處理：

靜脈給鈣劑或5%蘇打。

靜脈給高滲糖水加胰島素。

聯系血液透析。

【重點評價】

有無高血鉀的症狀及體征。

潛在並發症--急性肺水腫

【相關因素】

體液過多。

輸液速度過快。

【主要表現】

呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。

雙肺滿布濕羅音。

脈搏增快。

【護理目標】

病人不發生急性肺水腫。

病人出現急性肺水腫能被及時發現和處理。

【護理措施】

嚴格控制輸液量和速度，有條件者可監測中心靜脈壓。

備齊急救藥品及物品。

經常巡視病房，密切觀察病情變化，如發現病人有呼吸急促等臨床表現時，應立即通知醫生，同時做好如下處理：

協助病人端坐位，雙腿下垂於床沿，以減少靜脈回心血量。

高濃度給氧。

給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立靜脈通路，按醫囑正確使用擴血管劑，並根據病情調節滴速。

痰多者應吸痰，保持呼吸道通暢。

【重點評價】

是否出現了急性肺水腫。

出現急性肺水腫的先兆症狀及體征是否能被及時發現和處理。

體液不足

【相關因素】

腎功能恢復期而腎小管功能尚未恢復引起多尿、失水。

【主要表現】

口渴，皮膚彈性差。

尿量多、比重低。

頭暈、心慌。

血鉀、血鈉、血鈣偏低。

【護理目標】

病人水和電解質平衡。

【護理措施】

准確記錄24h出入水量。

鼓勵病人增加攝入量，以補充大量水分、鉀、鈉、鈣鹽。

口服困難者遵醫囑靜脈輸液。

監測血壓、脈搏、呼吸，每4h1次。

每日了解血液電解質情況，防止病人有脫水現象。

【重點評價】

尿量的變化。

精神狀態、皮膚彈性情況。

潛在並發症--出血

【相關因素】

原發病。

肝素使用過量。

血液透析穿刺處包扎過松。

【主要表現】

柏油樣便。

皮膚、牙龈機械刺激出血。

血液透析穿刺處敷料滲血。

【護理目標】

病人不出現出血。

出現出血能被及時發現和處理。

【護理措施】

透析病人回病房後，應及時觀察病人穿刺側肢體的血運情況，敷料是否干燥及有無滲血情況。

應激止血措施：

熟練包扎技巧。

掌握肢體動脈指壓法止血方法。

常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。

注射後應延長按壓時間約5-7min，防止皮下出血。

監測血壓、脈搏並觀察大便顏色。

防止機械損傷，以免引起出血不止。

【重點評價】

有無出血。

發生出血時能否被及時發現和處理。