如何診斷急性腎功能衰竭

     急性腎功能衰竭—(ARF)是指由各種原因導致的腎髒功能急劇減退，從而產生一系列代謝產物的潴留，水電解質及酸鹼平衡紊亂等表現的一種臨床綜合征。
    目前公認ARF的診斷標准為：數日至數周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44-88umol／L(0.5-1.0mg／dl)。臨床上凡遇到任何一位氮質血症患者且進行性加重時，在診為ARF之前，首先要排除慢性腎功能衰竭和在慢性腎功能不全基礎上某些誘因作用使腎功能急劇惡化的情況，對於ABF與病史不清的慢性腎功能衰竭相鑒別廣此時B型超聲檢查腎髒大小 (尤其腎皮質厚度)及血肌酐(能反映3-4令月前血肌酐水平)化驗將很有幫助。雙腎增大或正常，指甲肌酐正常者為急性腎衰，雙腎縮小或正常，指甲肌酐水平升高，則為慢性腎功能衰竭。此外鈣磷代謝異常，貧血程度等亦可供參考。
     ARF診斷成立之後，—則著重於其病因診斷，包括腎前性，腎實質性及腎後性三大類。腎前性指腎髒供血不足，腎有效血容量減少引起ARF；但尚未導致腎髒器質性病變。腎後性指尿路梗阻引起的ARF。腎實質性系指各種腎小管疾病，間質小管及腎小血管病變引起的ARF。此時應依據較為詳細的病史和體檢,尿液檢查，血生化及影像學檢查等綜合判斷，盡早明確其病因。腎後性 ARF須首先排，特別對沒有腎缺血和腎毒性接觸史的病人。體檢上膀胱是否充盈，及影像學檢查。(包括B超、CT和腹部平片)等有助於確定是否存在腎後性ARF。腎前性ARF與腎實質性  ARF(尤指急性腎小管壞死)的鑒別主要依據尿液診斷指數和補液試驗。腎前性者往往有血容量不足或心功能不拿，尿比重≥  1．18，尿鈉<2omEq／L，尿滲透壓≥400mOsm/L，尿肌酐／血肌酐  >40，腎衰指數<1，尿鈉排洩分數<I，而腎實質性者財尿比重低，尿鈉>40mEq／L，尿滲透壓<400mOsm/L，尿肌酣血肌酐<  20，腎衰指數>1，尿鈉排洩分數>1。當然這些指標並不是絕對  的。留尿前不宜使用利尿劑及甘露醇等藥物，否則干擾結果。
      個別休克病人收集不到尿液，可測中心靜脈壓以輔助鑒別，腎前性者小於0．49kPa，而腎實質性ARF時正常或偏高。臨床上難以鑒別腎實質性與腎前性者，可小心地予補液500-1000ml，若病人血容量已糾正，、血壓正常，而尿量仍少，氮質血症無改善；則支持腎性ARF。在除外腎前牲和腎後性ARF．後即考慮為腎性ARF，急性腎小管壞死是腎實質性ARF最常見的病因。腎突質性ARF按病變部位又可分為四種：腎小管疾病(如急性腎小管壞死)，腎間質病變(如急性藥物過敏性間質性腎炎)、腎小球疾病(如重症急性腎炎，急進性腎炎)及腎血管疾病：(如腎髒小血管炎及微血管病變)。再就要弄清腎實質性ARF是否繼發於全身性疾病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等，這有助於正確及時地治療。
    對病因不明，無法解釋腎功能急劇下降原因的病人，難以確診又無明顯出血傾向等禁忌證者宜行腎活檢，該法是診斷和鑒別診斷最可靠的方法。
     ARF除病因診斷外還宜進行分型，主要指腎實質性ARF。依尿量變化可將ARF分為少尿型00ml／24h)和非少尿型(>400ml／24h)；依據代謝情況分“高分解代謝型”和"非高分解代謝型”ARF，前者主要特征為血尿素氮上升大於14．3mmol·L-1..d_1血肌酐上升大於177um0L．l.d_1,血鉀上升大於1—2mmol．L.d_1,血漿HCq-下降大於2，5nanol.L.d_1，後者不符合上述標准。高分解型ARF宜積極采用替代治療，如連續替代治療，動靜脈血液濾過，而不宜選腹膜透析，這種分型有助於治療方法的選擇。