早產兒健康：關注早產兒貧血

　　出生時貧血的定義，胎齡不足28周，血紅蛋白<120g/L；胎齡28周以上，血紅蛋白<130g/L；而足月兒血紅蛋白<145g/L；早產兒出生後血紅蛋白含量快速下降，在生後4~8周時，可能降低到65~90g/L。

　　早產兒貧血的主要發病機制包括：

　　（1）體內鐵儲存不足。在宮內母親通過胎盤供給鐵的儲備大多發生在孕晚期，早產兒的提前出生，喪失了鐵儲備的關鍵時期，未得到足夠的鐵儲備或僅得到很少。

　　（2）胎兒紅細胞壽命短，自身紅細胞生成較少。早產兒出生時，胎兒紅細胞占80%~90%，出生後大量破壞，血紅蛋白快速降低；早產兒出生早期骨髓紅細胞前體成分較少，促紅細胞生成素（EPO）水平較低，組織對EPO的反應低下，導致紅細胞生成較少。

　　（3）早產兒出生早期合並症較多，需要更多的監護和監測，過多地采血可導致醫源性失血，對於出生體重僅有1000g的早產兒失血1mL相當於成人失血70mL。

　　（4）早產兒出生後需要追趕生長，對紅細胞的需求較足月兒更多。

　　早產兒貧血的治療，包括積極預防，減少嚴重貧血發生，合理輸血，治療慢性貧血等幾方面。

　　1、輸血治療

　　在NICU住院的極低出生體重兒大約有50%在住院期間至少輸血1次以上。早期輸血主要與補充醫源性失血有關，後期輸血主要是糾正早產兒貧血。

　　輸血的目的是：

　　（1）確保重症監護期足夠的組織氧合；

　　（2）治療有臨床症狀的貧血。紅細胞輸注可以快速糾正貧血，改善臨床狀態。對急性發生的貧血，或者合並有臨床表現的嚴重貧血，可以考慮輸血治療。但是，因為輸入紅細胞不僅會抑制內源性EPO的產生，還增加了血液傳播疾病的感染風險，特別是巨細胞（CMV），以及人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒等感染。反復輸血還可能引起移植物抗宿主反應，現在提倡采用同一供血者分裝或固定供血者（如患兒親屬）血源，以減少供血者數量，減少不良反應。抗凝劑和防腐劑的毒性作用也需要充分考慮。選擇輸血治療，必須依據臨床表現和實驗室檢查結果全面評估後決策。

　　2、藥物治療

　　（1）鐵劑。早產兒因出生時體內儲存鐵不足，推薦所有母乳喂養的早產兒，生後1年內補充元素鐵2~4mg/（kg·d）。人工喂養的早產兒建議選擇強化鐵的配方奶，可根據進食奶量及強化方案適當減少額外鐵劑的補充。也有報道補充鐵劑並不能完全預防早產兒貧血，但可增加儲存鐵含量。

　　（2）監測。對極低出生體重兒（出生體重<1000g），在最初數周應該每周監測紅細胞壓積及血紅蛋白。然而，對於無合並症、發育正常的早產兒（一般為近足月的適於胎齡兒），不需要過度監測。對有慢性疾病（如支氣管肺發育不良）或有外科情況的患兒則需要定期監測。

　　（3）重組EPO。早產兒貧血的發生機制根本上是內源性EPO不足，這為EPO的使用提供理論依據。目前認為，使用EPO可以減少輸血次數，但不能減少輸血量。生後7天內使用EPO，可能增加早產兒視網膜病（ROP）發病的風險，不提倡早期（生後1周內）使用。有3個納入了404例早產兒的研究提示，晚期使用EPO也存在增加ROP的風險。所有的研究沒有發現EPO對早產兒的其他嚴重合並症有相關影響，以及對早產兒預後，如早產兒死亡率、敗血症、腦室內出血、腦室周圍白質軟化、壞死性小腸結腸炎、支氣管肺發育不良、高血壓、住院時間以及遠期神經系統異常等的影響。

　　總之，早產兒貧血的診斷和治療要考慮胎齡、日齡和早產兒相關的合並症，要依據臨床表現和實驗室檢查相結合來判斷和決定治療方案的選擇。盡管早產兒嚴重的貧血已在NICU出院前得到治療，但出院後仍然存在持續性貧血的可能。若出院時血紅蛋白<95g/L，出院後2周以及之後的1~2個月需要監測血常規，直到紅細胞計數明顯增加。無症狀的貧血可以補充元素鐵2~6mg/（kg·d）。

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