真菌過敏性哮喘治療方案

　　1.一般治療

　　(1)擬腎上腺素類藥物：β腎上腺素能受體興奮劑有極強的支氣管擴張作用。該類藥物主要通過興奮β受體，激活腺苷酸環化酶，增加環磷腺苷(camp)的合成，提高細胞內環磷腺苷(camp)的濃度，擴張支氣管平滑肌，穩定肥大細胞膜。由於麻黃鹼、腎上腺素、異丙腎上腺素等對α、β1、β2受體有多種效應，故逐漸

　　β2受體興奮劑替代，後者可選擇性地舒張支氣管平滑肌，大大減少了對心血管的副作用。目前常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、雙氯醇氨、丙卡特羅等。多采用口服和吸入給藥方式，吸入又分氣溶膠、霧化溶液和干粉劑等，具有用量少、起效快、副作用小等優點。口服劑型有緩釋和控釋制劑，可延長並較好維持有效血藥濃度。在用β2受體興奮劑時，某些病例可引起心率加快、手抖等，但隨著用藥時間延長而上述症狀逐漸減輕或消失。

　　(2)茶鹼類藥物：氨茶鹼解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實。研究表明，茶鹼有抗炎作用，能穩定和抑制肥大細胞、嗜鹼粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質和腎上腺以外的嗜鉻組織釋放兒茶酚胺，增加健康的或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。

　　(3)抗膽鹼能類藥物：可用異丙托溴铵(溴化異丙托品)吸入，一次20～80μg，3～4次/d。局部用藥，無全身副作用，並具有較持久的解痙效果。

　　(4)糖皮質激素：糖皮質激素可預防和抑制氣道炎症反應，降低氣道反應性和抑制遲發相哮喘反應。其機理是抑制磷脂酶a2，阻止lts、pgs、txs和paf的合成;抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成;增加β-受體和pge受體的數量;減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌;抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成;促使小血管收縮，增高其內皮的緊張度，從而減少滲出和炎症細胞的浸潤等。總之，糖皮質激素對哮喘的療效是綜合作用的結果，也是目前治療哮喘最有效的藥物，但因長期應用可能產生眾多的副作用，不應濫用。目前一般主張盡可能使用糖皮質激素氣霧劑或干粉劑吸入治療，每天劑量為400～800μg。其最大優點是在支氣管內發揮特有的治療作用，又避免了全身副反應。全身應用糖皮質激素主要用於哮喘急性嚴重發作或者呈哮喘持續狀態的患者。為了避免或減輕全身應用糖皮質激素的副作用，應將維持量的潑尼松在每天或隔天晨間一次頓服。

　　2.非特異性免疫治療

　　當不能確定變應原時，可進行非特異性免疫治療，改變患者的反應性，使之能耐受變應原的刺激。常用的藥物有組球蛋白和凍干卡介苗(卡介苗素)等。

　　(1)凍干組胺丙種球蛋白(組胺丙種球蛋白)：又名組球蛋白(histaglobin)，可用於治療支氣管哮喘。組球蛋白的治療機制仍不十分清楚。可以肯定不是單純人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)的免疫功效，因為組球蛋白中的人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)含量甚微。shiffarth的試驗證明，單獨用人血丙種球蛋白注射不能使豚鼠產生對抗組胺的保護作用，而同等劑量的組球蛋白則有效。大多數人認為組球蛋白是一種綜合抗原，能刺激機體產生抗組胺的抗體，從而消除內源性組胺的致病作用。也有人認為組球蛋白附於肥大細胞表面，在其周圍形成組胺的高濃度狀態，抑制肥大細胞的脫顆粒過程。一般用法為每周皮下注射1～2次，每次1ml，10次左右出現療效，以後改為每月1次。不良反應有輕度頭暈、頭痛、皮疹。這些反應均在用藥最初4針時發生，注射後20min左右，可自行緩解。

　　(2)凍干卡介苗(卡介苗素,bcg-e)：是卡介菌的菌體熱酚乙醇提取物，主要為凍干卡介苗(bcg)多糖核酸等10多種成分，目前制劑規格為每支1ml，含凍干卡介苗(卡提素)0.5mg，是一種較好的純生物制劑和較理想的免疫增強劑。經動物藥理實驗，凍干卡介苗(卡提素)能有效地激活巨噬細胞和t淋巴細胞，肺泡巨噬細胞的吞噬功能，具有平喘、抗變態反應、增強機體的細胞和體液免疫及促進單核巨噬細胞的增生和活力，並能激活t淋巴細胞釋放各種淋巴因子。凍干卡介苗(卡提素)注射液1ml～2ml，肌內注射，隔天1次，30次為1療程。副作用少見，可有發熱，全身乏力，關節疼痛，注射局部硬結等。

　　3.特異性免疫治療：最簡單的特異性免疫治療是避免接觸真菌變應原。但完全避免真菌的接觸是不可能的，所以常用的治療方法就是特異性免疫治療(即脫敏治療)。脫敏治療一般在3個月左右，封閉抗體水平上升時才開始見效，此後抗體水平不斷上升，效果也比較鞏固。一般要求脫敏治療時間2～3年，有些患者需要更長時間。在脫敏治療的過程中，如果哮喘發作，可照常應用對症治療藥物。輕度發作者，脫敏治療可繼續進行，重度發作時應暫停脫敏治療。脫敏治療一般是安全的，少數病人可出現局部或全身反應。局部紅腫反應在24h內消退的，可繼續治療，但應密切注意發展情況;如局部形成硬結，48h以上不消退甚至形成無菌性壞死，考慮發生ⅲ型變態反應，應中止脫敏治療，改用其他療法。全身性反應多由劑量過大引起，應適當降低注射劑量，以不引起反應為止。