小兒腎結核的藥物治療

　　藥物治療不論是否需要手術治療所有患者都要先使用抗結核藥物以控制結核的播散根據精確的細菌學診斷指導用藥不主張單一化療。典型的三聯方案是異煙肼(300mg/d)、乙胺丁醇(每天15～20mg/kg)環絲氨酸(250mg2次/d,成人劑量)，療程2年。近年用利福平、異煙肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺聯合應用療程6個月無一例復發。短程療法可減少治療反應(如黃疸、食欲減退、惡心、嘔吐、轉氨酶升高等)

　　(1)常用的抗結核藥：抗結核藥物分殺菌劑與抑菌劑兩大類殺菌劑可在短期內殺滅大量繁殖或半休止的結核菌。常用的殺菌劑有：

　　①異煙肼：是目前最有效的結核殺菌劑它可以殺滅細胞內外結核桿菌，還能滲透到干酪樣病灶中是目前各種化療方案的基礎用藥。70%從腎髒排洩其中部分為原形，在腎小管內因為尿液濃縮的原因，實際有效成分可高於血漿濃度的若干倍。一般用法是成人每天0.3g，一次口服，重度結核可用0.1～0.6g加於5%葡萄糖或等滲鹽水20～40ml內緩慢靜脈推注；或加入5%葡萄糖或等滲鹽水250～500ml內靜脈滴注主要副作用有：精神興奮、感覺異常、周圍神經炎等老年患者宜同時給予小劑量維生素b6，以防止視神經炎導致失明長期服用可導致血清轉氨酶升高一般程度較輕停藥可恢復。

　　②利福平：對細胞內外繁殖期及靜止期的結核菌都有殺滅作用，與異煙肼有協同抗結核作用。對氨水楊酸及胃腸道內容物可影響其吸收，所以一般在早晨空腹時服用，盡量避免與對氨水楊酸聯合應用。30%經腎髒排洩，所以尿中可達到有效治療濃度腎功能不全時利福平在體內無蓄積作用偶可引起皮疹、藥物熱及肝損害。肝病患者老年人、同時使用異煙肼或對氨水楊酸的患者肝毒性作用增強。成人每天0.45～0.6g一次口服

　　③吡嗪酰胺：吡嗪酰胺對細胞內的結核菌有效結核菌對它易產生耐藥性，必須與其他抗結核藥聯合應用。有肝髒毒性作用偶可引起急性痛風發作一般給予35mg/(kg·d)每天總劑量≤2.0g，分3～4次口服，孕婦禁用

　　④鏈霉素：能殺滅空洞內或細胞外結核桿菌抗結核作用的強度與異煙肼相似在鹼性環境內作用較好，當ph低於6.0時療效顯著下降。正常人尿ph為6.0左右，所以使用鏈霉素治療腎結核最好加用碳酸氫鈉，以鹼化尿液最重要的不良反應是對第8對腦神經的毒性作用，長期應用可出現前庭功能失調及永久性耳聾。成人第1個月0.75～1.00g/d1次/d,肌注以後每周3次肌注

　　(2)常用的抑菌藥：

　　①乙胺丁醇：結核桿菌對乙胺丁醇及其他抗結核藥物之間無交叉耐藥性，同時結核菌對乙胺丁醇產生耐藥性緩慢。故常作為聯合抗結核治療的輔助用藥。主要由尿排洩腎功能減退時有蓄積中毒的危險。用藥期間應定期檢查視野及辨色力，出現視覺異常時立即停藥開始2個月的使用劑量為25mg/(kg·d)，以後改為15mg/(kg·d)，頓服。

　　②對氨基水楊酸鈉：對結核桿菌只有弱的抑制作用但產生耐藥性的速度比鏈霉素慢得多，主要與鏈霉素或異煙肼聯合應用有時有胃腸道反應5%～10%的患者可發生過敏反應也可引起白細胞及血小板減少。口服每次2～3g，每天8～12g飯後服。也可靜滴，成人每天4～12g(從小劑量開始)以等滲鹽水或5%葡萄糖液體配成3%～4%濃度滴注靜滴一般用於嚴重患者應注意避光並在5h內用完如必須與利福平聯合應用，則兩者的給藥時間最好間隔6～8h。

　　(3)治療方案：腎結核常用3種藥物(如異煙肼利福平、對氨水楊酸或吡嗪酰胺)聯合治療6個月再聯合2種藥物(如異煙肼利福平)治療1～1.5年。也有人主張使用2～3種殺菌劑聯合治療9個月如結核累及一個以上器官系統，則需治療2年以上如為耐藥菌所致，則至少應聯合應用3種殺菌劑。

　　(4)動態觀察：藥物治療期間，每月復查尿結核桿菌培養3～6個月做靜脈腎盂造影1次療程結束後至少隨訪1年，定期查尿常規尿結核菌培養(共3次)及靜脈腎盂造影如有復發再按藥敏結果聯合化療

　　(5)療效評價：臨床實踐表明泌尿生殖系統抗結核療法的效果比肺結核要好這是因為：

　　①腎結核的結核桿菌含量無肺結核多。

　　②尿內抗結核藥濃度比血液高

　　③腎血供豐富，異煙肼、利福平和鏈霉素等藥物滲入空洞後都能達到殺菌的有效濃度。