小兒造血和血液的特點

　　造血特點

　　小兒造血可分為胚胎期造血和生後造血。

　　一、胚胎期造血

　　胚胎期造血首先在卵黃囊出現，然後在肝髒，最後在骨髓，胸腺及淋巴結等處。因而形成三個不同的造血期：(圖1)

　　(一)中胚層造血期約於胚胎第4周起即開始出現紅細胞造血，在卵黃囊各處及胚體中形成許多血島，血島中間的細胞形成原始的血細胞。在胚胎第6周後，此種中胚層造血開始減退，至胚胎第9周時，這種造血活動巳明顯減少，代之以肝髒造血，可見中胚層造血期主要是在胚胎的前兩個月。

　　(二)肝(脾)造血期自胚胎第5～6周起，肝髒出現造血功能，至第5個月時達頂峰，以後逐漸減退，肝髒造血先是產生有核紅細胞，以後產生顆粒白細胞。在肝髒造血開始兩個月後的幾周內，脾髒也參與造血，但為時較短，至胚胎5個月時巳停止生成上述細胞，偶有延至出生時。但保留造淋巴細胞的功能。

　　(三)骨髓造血在胚胎第6周時即出現骨髓，但其造血作用是從胚胎第5個月時開始，並迅速地成為生成紅細胞和白細胞主要器官，直至出生2～3周後骨髓成為唯一的造血場所。只在造血需要增加時，肝脾才再呈現造血功能。

　　胸腺從胎兒期一直至出生後為生成淋巴細胞的重要器官。淋巴結從胚胎第4個月開始，參與淋巴細胞的生成。

　　二、生後造血

　　為胚胎造血的繼續，可分為骨髓造血與骨髓外造血。

　　(一)骨髓造血出生後主要是骨髓造血。小兒在出生後頭5年內，所有骨髓均為紅髓，全部參與造血，以滿足生長發育的需要，在5～7歲時長骨干中有脂肪細胞出現於造血細胞之間。隨著年齡增長，脂肪細胞組成的黃髓增多，而紅髓范圍逐漸減少，至成人時紅髓僅限於脊椎、胸骨、肋骨、顱骨、鎖、骨、肩胛骨、骨盆及長骨端。但黃髓有潛在的造血功能，當造血需要增加時，它可轉變為紅髓而恢復造血功能。由於小兒在出生後頭幾年缺少黃髓，故造血的代償潛力甚少，如果造血需要增加時，就容易出現骨髓外造血。

　　(二)骨髓外造血

　　在正常情況下，骨髓外造血極少，淋巴結與脾髒有造淋巴細胞的功能。出生後，尤其在嬰兒期，當遇到各種感染性貧血或造血需要增加時，肝，脾和淋巴結可隨時適應需要，恢復到胎兒時期的造血狀態，而出現肝，脾，淋巴結增大。同時末梢血液中可出現有核紅細胞或／和幼稚中性粒細胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應現象，稱“"骨髓外造血”。當感染及貧血矯正後可恢復正常。

　　血象特點

　　小兒各年齡的血象不同。

　　一、紅細胞數及血紅蛋白含量

　　由於胎兒期處於相對缺氧狀態，故紅細胞數和血紅蛋白量較高，出生時紅細胞數約500萬～700萬／立方毫米，血紅蛋白量約150～230克／升，未成熟兒可稍低。生後6～12小時因進食較少和不顯性脫水，其紅細胞數和血紅蛋白量往往比出生時高些。隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，加以胎兒紅細胞較大，壽限較短等原因，過多的紅細胞自行破壞(生理性溶血)，同時血容量增加，故生後10天左右，紅細胞數和血紅蛋白量減少約20％。以後剛下降較慢，由於生長發育迅速，循環量迅速增加，繼生理性溶血後骨髓暫時性生血功能降低，紅細胞生成素(主要來自腎髒)不足等，至2～3個月時紅細胞數和血紅蛋白量降至最低點(紅細胞數300萬／立方毫米，血紅蛋白置110克/升)，網織紅細胞減低，而出現輕度貧血，稱為“生理性貧血”。“生理性貧血”的經過呈自限性，一般不需治療，3個月以後由於貧血本身對造血的刺激，紅細胞生成素的生成增加，貧血逐漸恢復。隨後紅細胞數和血紅蛋白量又緩慢增加，約於12歲時達成人水平。此外，初生時末梢血液中可見到少量有核紅細胞，生後3～7天逐漸消失。

　　網織紅細胞數在初生3天內約為4～6％，於生後4～7天迅速下降至0.5～1.5％，4～6周時回升至2～8％，5個月以後約與成人數值相同。

　　二、白細胞數與分類

　　初生時白細胞總數為1.5萬～2萬／立方毫米(以下單位同)，生後12～24小時達最高點，然後逐漸下降，一周時平均為1.2萬。嬰兒期白細胞數維持在1萬左右，6歲以後接近成人水平。

　　白細胞分類主要是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化，出生時中性粒細胞約占65％，淋巴細胞約占35％。隨著白細胞總數的下降，中性粒細胞亦相應下降，生後4～6天兩者比例相等，形成交叉曲線，稱為第一次交叉，隨後淋巴細胞約占60％，中性粒細胞約占35％，至4～6歲時兩者又相等，形成第二次交叉(圖2)，6歲後白細胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中可出現少量幼稚中性粒細胞，但數天內即消失。嬰兒期白細胞總數常因輕微刺激如哭叫、疼痛、肌肉緊張、氣溫升高等而呈非病理性增加。在疾病過程中，同一疾病過程其血象變化與成人亦有不同，例如嬰幼兒患傷寒病時，白細胞總數往往增加。在嚴重細菌感染性疾病時，常有核左移現象，甚至出現幼稚中性粒細胞。

　　三、血小板數血小板數與成人相似，約15萬～25萬／立方毫米。

　　四、血紅蛋白種類

　　正常人紅細胞內含有三種血紅蛋白(簡稱Hb)，即成人型血紅蛋白(HbA、A2)及胎兒型血紅蛋白(HbF)。成人的Hb絕大部分為HbA，占95％，HbA2占2～3％，HbF不超過2％。在胚胎極早期，還有一種不同於HbA與HbF的血紅蛋白，稱為胚胎型血紅蛋白(Gower1和Gower2)，這種血紅蛋白至胚胎3個月時消失，並為HbF所代替。胎兒6個月時HbF占90％，而HbA僅占5～10％，以後HbA的合成增加，至出生時HbA約占30％，HbF約占70％，A2<1％。出生後HbF迅速為HbA所代替，1歲時HbF不超過5％，至2歲後不超過2％。了解血紅蛋白質的變化，對某些遺傳性溶血性貧血的診斷有一定意義。例如β-地中海貧血，HbF明顯升高是診斷的重要依據。

　　血容量

　　小兒血容量相對較成人多，新生兒血容量約占體重的10％，平均300毫升。兒童約占體重的8～10％。成人血容量占體重的6～8％。

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