小兒心肺復蘇的特點

　　小兒心肺復蘇因解剖生理及致病因素與成人有異；嬰幼兒氣道解剖特點（致氣管插管困難，氣管導管易移位，插管設備欠善），復蘇時靜脈開放困難，呼吸循環驟停常繼發於呼吸系統疾病嚴重缺氧、高碳酸血症、氣道梗阻，除非有心髒疾患或因藥物中毒、代謝紊亂可致嚴重心律失常循環驟停。

　　循環驟停類型大都為心搏停止或心電機械分離（EMD），室顫類型少見。心肺復蘇預後令人失望，院外循環停止CPR死亡率達90~95%。手術室、急診科、PICU存活率有所提高。

　　一.基本生命支持（BLS）

　　Airway開放氣道

　　⒈不宜用推颌、舉颏手法，選用合適的口咽通氣道。

　　⒉開放氣道盡可能選擇氣管插管。

　　⒊插管取嗅花體位暴露喉部。（頭頸勿過伸）

　　⒋選擇合適的喉鏡片和氣管導管。

　　⒌新生兒、小嬰兒插管應使用導管芯，<6~8歲用無套囊導管。合適口徑的氣管導管在插管後IPPV20~30cmH2O加壓呼吸時有氣道漏氣聲。插管後妥善固定。氣管導管口徑可參考小兒外鼻孔大小或小指末節選擇或按公式：

　　氣管導管內徑（ID）mm=年齡/4+4

　　氣管插管深度（門齒~導管末端）cm=導管內徑號碼×3

　　⒍呼吸暫停疑有喉會厭炎症，應按下列程序處理氣道：①置口咽通氣道後應判斷其位置是否能使通氣滿意。②使用足夠的正壓（足夠的潮氣量）經面罩-簡易呼吸器行IPPV。③處理無效。氣管插管；加用導管芯，選用細一號的氣管導管，插管後判斷置管位置正確。④處理無效（無法氣管插管）。粗套管針（14G）行環甲膜或環氣管膜穿刺（cricothyrotomy）再接用簡易呼吸器IPPV。

　　Breathing（人工呼吸）

　　⒈通氣頻率：新生兒20~30bpm

　　<1歲20bpm（呼吸周期3s，I/E1：2）

　　1~8歲15bpm（呼吸周期4s）

　　>8歲12bpm

　　⒉潮氣量TV10~15ml/kg，分鐘通氣量MV100~120ml/kg。

　　⒊有足夠的通氣量時可使缺氧掙扎的小兒得以平靜或轉為呼吸暫停或得以與IPPV同步。

　　⒋如小兒IPPV選容量切換，肺順應性正常，PIP應達20~25cmH2O，吸氣時相至少0.6s，吸氣時值過短使PIP過高，而PIP過低常提示TV不足。肺順應性減退的小兒，PIP需達30cmH2O。

　　⒌如用壓力切換模式，PIP要求同上。當氣管導管過深誤入支氣管呈單肺通氣或因導管不全阻塞時（分泌物或扭曲）氣道壓力不能反映通氣效果，為此除SpO2外，還應監測ETCO2或動脈血氣分析。

　　Circulation（循環）

　　⒈壓胸部位：按小兒不同年齡、體格大小分別用二指、三指或手掌根部按壓?嬰兒二乳頭聯線中點下方，小兒按壓胸骨中下1/3，原則是對心前區有足夠面積按壓對心髒產生最高壓力，胸廓前後徑需壓縮25%~50%。

　　⒉節律：新生兒100~120bpm

　　嬰幼兒100bpm

　　年長兒80~100bpm

　　按壓時間占心搏周期30%

　　⒊通氣/壓胸比例為1：5。僅在青少年行單人復蘇時行壓胸：通氣為15：2。壓胸時應暫停人工通氣。在氣管插管IPPV時可不必介意二者匹配問題。

　　二.急救用藥

　　（一）.徑路：靜脈、骨髓、氣管導管內。

　　中心靜脈是最理想的徑路，上腔靜脈又優於下腔靜脈給藥。小兒CPR時開放靜脈甚為困難，藥後還需有效的心髒按壓使藥物作用於心髒起效。

　　經骨髓用藥亦可達到快速有效的目的，尤適用於嬰幼兒。可穿刺胫骨粗隆下方或股骨遠端或髂前上棘。應注意有可能引發骨髓?肺脂肪栓塞及骨折等並發症。

　　經氣管導管用藥使血藥濃度達靜脈徑路同樣濃度時，劑量需數倍於靜脈給藥，經肺循環吸收藥物在循環恢復後可出現較長時間明顯高血壓對腦復蘇不利並引起心肌缺血。腎上腺素劑量為1：10000.1mg/kg。繼以2~5ml注射用水或NS沖洗。或將藥物稀釋至2~5ml注入。同時行加壓呼吸促進肺循環吸收。

　　（二）輸液：

　　1.如為循環驟停，靜脈（或骨髓內）輸液僅供急救用藥途徑，輸液速度僅為維持徑路開放。

　　2.輸液選用等滲無糖溶液，根據血糖測定決定輸用葡萄糖與否，推薦用小兒微量輸液器或微泵。

　　（三）復蘇後心律失常的藥物治療：

　　復蘇後心律失常都繼發於缺氧、酸中毒代謝紊亂，應保持氣道通暢和氣管導管的定位，加強通氣改善氧合。

　　抗心律失常用藥適應證與成人相同。應注意是否同時伴有灌注不足的症狀（如末梢紫绀、低血壓、心音低鈍、毛細血管再充盈延長），應了解各年齡組循環（血壓）參數的允許下限：

　　嬰兒SBP≤70mmHg

　　小兒SBP≤（70+年齡×2）mmHg

　　新生兒血壓測量較為困難，HR<80bpm可作為血液動力學失衡的客觀指標。

　　腎上腺素在小兒心肺復蘇中的作用：

　　1.對小兒心搏停止是最優選的藥物。

　　2.缺血缺氧誘發的心動過緩，在針對原因處理（糾正缺氧，解除氣道梗阻）同時輔用腎上腺素。

　　3.復蘇後心動過緩經單次腎上腺素僅暫時有效時，常持續輸注或泵注腎上腺素。

　　4.PEA（pulselesselectricactivity），是心電機械分離的（EMD）的一種特殊類型。特點是大動脈搏動缺失，伴QRS波增寬的心動過緩。EMD常見於重症低血容量，QRS波狹而快甚或心率正常，張力性氣胸及心包填塞時亦會發生。CPR同時應針對病因急救處理。

　　5.室顫：電去顫無效時需加用腎上腺素。（3~5min用藥一次並逐次增量）。

　　6.復蘇後器官血流低灌注。小兒幾乎無冠脈病變很少顧慮引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危險。

　　腎上腺素首劑0.01mg/kg（0.1ml/kg1：10000）靜注。在靜注或骨髓無法給藥時，氣管內給0.1mg/kg（0.1ml/kg1：1000），如3~5min後無效，可用首劑的10倍量給藥。

　　碳酸氫鈉不作一線藥物，當腎上腺素無效時，可用碳酸氫鈉，用藥後靜脈管道應予沖洗（NS或5%GS）以免使其它藥物沉澱。阿托品或鈣劑對心搏停止並無益處，鈣劑僅用於治療合並有低鈣血症、高鉀血症或高鎂血症（妊毒症鎂劑治療致初生兒高鎂血症）以及鈣通道阻滯藥中毒。

　　三.室顫與伴脈搏缺失的室速的處理

　　二者在小兒循環驟停並不常見。常繼發於代謝紊亂如高鉀血症，藥物中毒（洋地黃毒性）以及體溫過低（中心體溫<33℃）。可用2瓦秒/kg胸外去顫和復律。如去顫無效需加用腎上腺素。利多卡因應不失時機地在去顫成功後使用或在三次電去顫（2、4、4瓦秒/kg）無效時應用，10~15min後可重復用藥。有器質性疾病、再發室顫或有頻發室早時利多卡因應持續輸注。同時應針對室性節律病因緊急處理。

　　小兒體格因年齡大小差異，在緊急情況下為爭取時間仍可使用成人型電擊板，對小嬰兒二電擊板可分別置於心髒胸壁前後壁，避免二電擊板接觸，以免電擊短路有損心髒。

　　四.復蘇後穩定呼吸循環

　　通八達CPR經BLS救治後心跳呼吸恢復常並有低血壓以及重度酸中毒，常有心源性休克，有的小兒因誤吸、肺水腫或肺部病變致肺順應性降低肺功能減退，確保氣道通暢改善通氣與氧合，對糾正心肌缺氧提供重要保障。復蘇後對器官灌流不足的小兒輸液20ml/kg後評估其反應。對低血壓和器官血流低灌流的可酌情輸注腎上腺素、多巴酚丁胺及多巴胺，其中小兒首選腎上腺素。劑量0.05~1.0ug/kg/min，低血壓時開始輸注劑量可更大。

　　多巴酚丁胺適應證：復跳後血壓正常但器官灌流不足。不宜用於低血壓。劑量5~20uk/kg/min。

　　多巴胺有正性肌力和正性頻率作用。對腎和內髒血流有選擇性作用。劑量2~5ug/kg/min。

　　五.推薦Broselow急救尺便於復蘇急救快速給藥

　　急救尺根據小兒身長（cm）估算出體重（kg）按列表所示選用各種急救用藥劑量，輸液量、電去顫功率，以至氣管插管深度等可以提高復蘇反應速度及正確性。

　　六.終止復蘇問題

　　由於父母感情的原因對小兒復蘇的終止常遇極大困難。長時間的盡力復蘇可能使心髒復跳，但腦復蘇難免失敗，尤其是院外循環驟停的小兒。

　　有二組小兒復蘇無效的報導：Zaritsky31例復蘇使用腎上腺素二次劑量均未獲存活。Nichols21例復蘇使用2次以上的腎上腺素和碳酸氫鈉無1例存活。小兒因多發性復合傷到達急診科時心髒停搏或循環驟停者其預後都令人失望。

　　在提供足夠通氣及氧合，有效的胸外按壓，開放靜脈並經3~5min腎上腺素反復用藥，且第二次劑量達首量的10倍，並能排除藥物中毒、體溫過低，小兒仍未恢復灌注穩定的心律時則可考慮終止復蘇。就時間而言因大動脈搏動消失及心髒停搏經上述復蘇急救無效15~20min以上可考慮終止復蘇。