小兒感染性休克

　　感染性休克的預後有了顯著改進，但在新生兒及兒童中仍有較高的發病率和病死率。本文就其研究進展作一綜述。

　　1發病機制

　　感染性休克代表了宿主對全身性炎症的病理生理反應，已知誘發全身性炎症的兩類誘導劑是內毒素（革蘭陰性細菌細胞壁的脂多糖成分）和超抗原〔包括革蘭陽性細菌的肽聚糖／脂磷壁酸復合物、外毒素（如toxicshocksyndrometoxin-1，TSST-1，毒素性休克綜合征毒素-1）及與分支桿菌和病毒有關的毒素〕。循環中的內毒素與巨噬細胞膜上脂多糖蛋白和CD14受體結合導致炎性基因的激活和表達〔1〕。超抗原可不經過通常的抗原呈遞細胞（APC）和T細胞受體（TCR）識別過程而引發血循環中30％的T淋巴細胞活化。活化的炎性細胞啟動一系列生化級聯過程並激活磷脂酶A2、環氧合酶、補體及其它細胞因子，繼而導致前列腺素、血小板活化因子（PAF）、白細胞三烯和細胞因子升高〔2〕。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-1β（IL-1β）協同作用促進級聯反應的正反饋，並引起發熱、血管擴張、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。這些細胞因子刺激炎性細胞及內皮細胞釋放許多重要的效應分子包括炎性細胞因子（IL-6、IL-8和INF-γ）及一氧化氮（NO）。NO如與超氧自由基結合能形成毒性的過氧亞硝酸（ONOO）。炎性細胞因子和NO與兒科感染性休克的多器官衰竭發生發展密切相關。源於炎性細胞的細胞因子增加內皮細胞粘附分子（包括內皮選擇素）的表達，內皮選擇素能促進白細胞進入血循環和細胞間粘附分子、血管細胞粘附分子間相互作用，並引起白細胞粘附於內皮細胞而滲出。內毒素使抗血栓形成分子血栓調節素的表達降低，促血栓形成分子（組織因子）及抗纖維蛋白溶解分子（纖溶酶原激活劑的抑制劑-1，PAI-1）的表達增加，PAI-1水平與兒童腦膜炎球菌敗血症和感染性休克的預後有關〔3〕，敗血症引發的多器官衰竭也與細胞粘附分子、血管細胞粘附分子、組織因子和PAI-1相關聯。

　　2第1小時的治療

　　1、保持呼吸道通暢80％膿毒性休克患兒需要通氣治療〔4〕。對於臨床診斷有呼吸窘迫的患兒應行氣管插管，插管期間擴容和作為誘導劑的氯氨酮的使用有助於預防正壓通氣相關聯的低血壓。

　　2、擴容治療所有感染性休克患兒均需擴容。感染性休克的開始10min內可給予20ml／kg甚或40～60ml／kg的液體〔4〕，此項治療可安全進行而沒有增加肺水腫的危險。如果肝髒增大或肺部聽到新的濕羅音，應考慮是否繼續擴容。當精神狀態、毛細血管再充盈、脈搏和尿量得到改善，應考慮停止擴容。然而，在某些兒童，第1小時擴容可能需要更多的液體。

　　3、心血管治療盡管經過擴容，許多嚴重感染性休克患兒伴有心血管功能不全，可能是心功能衰竭或是血管衰竭，也可能是明顯的心血管衰竭，治療應視具體情況而定。心功能衰竭患兒使用加強心肌收縮藥可能有利而使用血管收縮藥可能有害。心功能正常而血管衰竭應在使用血管收縮藥的情況下保持適當的心輸出量〔5〕。雖然各種正性心肌收縮藥和血管活性藥能夠達到預期的效果，但新生兒和較小的嬰幼兒對多巴酚丁胺和多巴胺的反應低，如果強有力的擴容不能恢復正常的灌流，簡單的方法是立即使用腎上腺素復蘇（每分鐘0．05μg／kg，正性肌力范圍），同時也可增加心功能衰竭的患兒心輸出量。如果血壓仍低，腎上腺素可增加至每分鐘0．3μg／kg以上（血管收縮范圍）直至達到正常舒張壓和平均動脈壓（MAP）〔6〕。如果血壓雖上升但灌流仍低，應考慮加用第二種正性心肌藥以改善心輸出量和灌流量〔5〕。擴容後血管呈擴張狀態，可使用去甲腎上腺素以提高舒張壓，保持好的灌流量。

　　4、腎上腺功能不全某些患兒盡管給予強有力的擴容和血管活性藥物，但血壓和灌流量仍不能恢復，可能存在腎上腺功能不全，尤其伴有暴發性紫癜（華-佛綜合征和腎上腺出血）或既往有長期使用皮質類固醇史（腎上腺軸抑制）者〔7〕，應使用氫化可的松（按休克劑量而不是應急劑量），首劑50mg／kg，然後每小時2．5mg／kg。

　　5、抗生素治療雖然抗生素應用不能代替感染性休克患兒的擴容及心血管治療，但敗血症和感染性休克的恢復取決於感染源的根除。

　　3感染性休克的鞏固治療

　　1、心血管衰竭擴容後血灌注仍然低下、有代謝性酸中毒或少尿則需要血管內監測，以便確定低血容量、心血管功能紊亂對進展中休克的影響。保持肺毛細血管楔壓（PCWP）在0．078～0．156kPa間，以確保適當的心室充盈壓。不同時間不同情況下需要的正性心肌藥、血管收縮藥和血管擴張藥也是變化的。以心功能衰竭為主的患兒常常需要加用血管擴張藥以降低全身血管阻力增加心輸出量。以血管衰竭為主的患兒隨著心功能紊亂的發展常常需要加用正性心肌收縮藥。心血管治療的目標是維持適當的氧運輸和組織灌注。灌注壓隨著中心靜脈壓（CVP）的降低或MAP的升高而升高。通過維持適當的血紅蛋白濃度（＞100g／L）和氧飽和度、增加心輸出量來完成適當的氧運輸。達到上述目標將使全身灌流改善的同時，伴有尿量增加及全身代謝性酸中毒的改善。

　　2、呼吸衰竭敗血症期間可發生心源性肺水腫（CPE）或非CPE。通過肺內水泡音、PO2＞8．0kPa和PCWP＞0．156kPa（CPE）或PCWP＜0．156kPa（非CPE）而診斷。采用利尿劑和血管擴張藥減輕後負荷治療CPE。非CPE（成人呼吸窘迫綜合征，ARDS）是一種功能殘余腔（FRC）非均勻性降低性疾病，因為肺泡受累的方式不同，要注意預防受累肺泡的過度膨脹。壓力控制通氣是有效的，允許限定壓通氣而保持平均通氣壓以利於FRC的恢復及適當的氧合作用。

　　3、腎功能衰竭少尿和腎功能衰竭在兒童感染性休克中常見〔4〕。擴容和使用血管活性藥物維持腎灌注壓對於保護腎功能非常重要。腎血流特別依賴於腎灌注壓，腎血流自動調節機制常受到內毒素血症和炎症的抑制。腎灌注壓取決於腎動脈和腎靜脈間的壓差。對於PCWP＞0．117kPa且灌注壓正常的少尿患兒可適當使用利尿藥。盡管采取上述措施，仍有5％～10％的嚴重敗血症和感染性休克患兒發展至無尿。對於無尿或嚴重少尿的患兒（每小時＜0．5ml／kg＝應考慮使用腹膜透析、血液透析或血液濾過。

　　4、暴發性紫癜和彌漫性血管內凝血（DIC）暴發性紫癜和DIC與全身性微血管血栓形成有關。因為瘀血促進血栓形成，因而DIC的最佳治療是擴容、減輕後負荷和正性心肌藥物應用以改善血供及氧運輸。暴發性紫癜患者循環中抗血栓形成因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C和蛋白S低下，可用大劑量冷凍血漿或小劑量的AT-Ⅲ和蛋白C濃縮物補充。成人研究顯示AT-Ⅲ在縮短DIC病程中是有效的，但如與肝素合用則有增加出血的危險〔8〕。在不與肝素合用的情況下，單獨使用AT-Ⅲ和蛋白C均不引起出血。有報道，使用組織纖溶酶原活化劑，能夠改善組織灌流並減輕腦膜炎球菌敗血症患兒的暴發性紫癜，而沒有出血並發症〔9〕。用冷凍血漿補充抗血栓形成因子仍然是DIC治療的基礎。當缺乏測定抗血栓形成因子實驗條件時，可根據凝血酶原時間和部分促凝血酶原激酶時間指導治療。輸注血小板可減少出血的危險。肝素在某些危重病房常規應用，但要注意不能與AT-Ⅲ合用〔10〕。不增加液體負荷糾正凝血因子水平的血漿置換療法似乎也是一種選擇〔11〕。

　　4其它治療

　　1、電解質和代謝低鈣血症應糾正以保持良好的心功能。低血糖應仔細檢查以排除腎上腺功能不全。高血糖應使用胰島素。維生素和礦物質補充也是重要的，例如維生素A可降低感染兒童的死亡率。

　　2、藥物劑量感染、炎症、膿毒血症和多器官衰竭期間藥物代謝發生改變。多器官衰竭患兒藥物代謝能力降低約90％，在這種情況下尤其須注意藥物間的相互作用。

　　3、免疫增強劑免疫增強劑已安全用於兒科或新生兒敗血症。粒細胞集落刺激因子（G-CSF）和粒-巨細胞集落刺激因子（GM-CSF）已用於敗血症和白細胞減低症患兒。對已證實革蘭陰性細菌感染並有白細胞減低的患兒輸注白細胞是有效的。患有敗血症的新生兒也可靜注γ球蛋白〔12〕。

　　隨著對敗血症和感染性休克發病機制的認識，相繼出現了許多實驗性治療方法。有些方法（如使用單克隆抗內毒素抗體及其它抗細胞因子復合物治療感染性休克）已證實無效。然而學者們仍在努力，期待發現新的用於感染性休克治療的抗內毒素抗體、NO合成抑制劑、抗粘附分子抗體〔13〕。已證實免疫調節劑（如干擾素-γ、IL-12和G-CSF）在兒童和成人敗血症及多器官衰竭的治療中有著重要作用。