新生兒溶血知識樹

　　新生兒溶血病系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。至今發現的人類26個血型系統中，以A、B、O血型不合新生兒溶血病為最常見，其次為Rh血型系統。上海1959~1977年18年內共檢測835例新生兒溶血病，其中A、B、O溶血病712例（85。3％），Rh溶血病122例（14。6％），MN溶血病1例（0。1％）。

　　【病因和病理生理】

　　胎兒由父親遺傳獲得母體所不具有的血型抗原，在胎兒紅細胞通過胎盤進入母體後、該血型抗原即刺激母體產生相應的IgG血型抗體，當這種抗體進入胎兒血循環與其紅細胞上的相應抗原結合，即使紅細胞在單核-吞噬細胞系統內遭致破壞，引起胎兒血管外溶血。大量溶血造成嚴重貧血，甚至導致心力衰竭；因胎兒嚴重貧血、低蛋白血症和心力衰竭而致全身水腫；貧血使髓外造血組織代償性增生、出現肝脾大；娩出時黃疸往往不明顯，但很快出現並迅速加重。溶血產生的大量未結合膽紅素透過血腦屏障使腦神經核黃染，產生神經系統症狀，出現膽紅素腦病。A、B、O溶血病主要發生在母親為O型而胎兒為A型或B型時；如母為AB型，或嬰兒為“O”則均不會發生新生兒溶血病。因AB血型物質廣泛存在於自然界某些植物、寄生蟲及細菌中，O型母親通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有A、B血型物質的刺激而產生抗A、抗B抗體（IgG），故40％~50％ABO溶血病發生在第一胎。

　　Rh血型系統在紅細胞上有6種抗原；C．D、E、c、d、e，但d始終未能發現；依抗原性強弱排列，依次為D＞E＞C＞c＞e。

　　Rh溶血病是因為：母親紅細胞缺乏D抗原（Rh陰性），而胎兒紅細胞具有D抗原（Rh陽性），母體所產生的DIgG抗體在進人兒體後即產生免疫性溶血。但Rh陽性（具D抗原）母親如缺乏Rh系統其他抗原（E、C等）而胎兒具有這類抗原時，也可產生Rh溶血病。

　　Rh溶血病中以RhD溶血病最常見，其次為RhE溶血病。Rh溶血病一般較少發生在未輸過血母親的首次妊娠中，這是因為Rh抗原僅存在於Rh猿和人的紅細胞上，此抗原初次致敏約需0。5－lml血液，但在首次妊娠時母血中只有少量（0。05－0。1ml）胎兒血，不足以使其母親致敏；或即使引起致敏，也屬原發反應，抗體既少又弱；開始產生的抗體基本是IgM，不能通過胎盤，到以後產生IgG時，胎兒已經娩出而不致受累。Rh溶血病症狀隨胎次增多而加重，這是由於在首次分娩時有超過0。5~lml胎兒血進人母循環，而且第二次致敏僅需0。01~0。1ml胎血，並很快產生大量IgG抗體所致。很少數未輸過血的Rh陰性母親在首次妊娠時也會發生Rh溶血病，這可能是因為Rh陰性（d／d）孕婦的母親為Rh陽性，使孕婦本人在出生時已接受了其Rh陽性母親的抗原而致敏，若其首次妊娠胎兒為Rh陽性（D／d），在孕期即可使其再次致敏，很快產生抗D的IgG通過胎盤便引起胎兒發生RhD溶血病。

　　【臨床表現】

　　症狀較重與溶血程度基本一致。ABO溶血病多為輕症；Rh溶血病一般較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常；病情嚴重者貧血明顯，同時有水腫、心力衰竭、肝脾大、甚至死胎。

　　（一）黃疸與溶血程度及肝內形成結合膽紅素的能力有關。＞77%的Rh溶血患兒出生24小時內出現黃疸並迅速加重；而ABO溶血病僅為27。7%，以第2~3天出現者較多。血清膽紅素以未結合型為主，但亦有因膽汁淤積而在恢復期出現結合膽紅素升高者。

　　（二）貧血程度不一，嚴重者可有心力衰竭。有些Rh溶血病患兒於3~6周時發生晚期貧血，這是由於的血型抗體在體內持續存在，繼續溶血所致。

　　（三）肝脾大輕症無明顯增大，重症胎兒水腫時有明顯肝脾增大，系髓外造血所致，多見於Rh溶血病。

　　（四）膽紅素腦病一般發生在生後2~7天，早產兒多見。常隨著黃疸加重逐漸出現神經系統症狀，首先為嗜睡、喂養困難、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等；半天至一天後很快出現雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前鹵隆起、嘔吐、哭叫、驚厥，常伴有發熱；如不及時治療，1/2~1/3患兒死亡。幸存者症狀逐漸恢復，肌張力恢復正常，但常遺留有手足徐動症、聽力下降、智能落後、眼球運動障礙等後遺症。

　　【治療】

　　（一）產前處理Rh陰性孕婦既往有死胎、流產史，本次妊娠中Rh抗體效價由低升至1：32或1：64以上，測定羊水膽紅素值增高，且羊水磷脂酰膽鹼/鞘磷脂比值＞2（提示胎肺已成熟）者，可考慮提前分娩，以減輕胎兒受累。對重症Rh溶血病孕婦產前監測血Rh抗體滴定不斷增高者，可給予反復血漿置換治療，以換出抗體。減輕胎兒溶血。胎兒水腫，或胎兒Hb＜80g／L而肺尚未成熟者，可行宮內輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超監護下注入臍血管；孕婦在預產期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日，以誘導胎兒葡萄醛酸轉移酶的產生。

　　（二）新生兒處理重點是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。

　　l、降低血清膽紅素含量

　　（1）光照療法：4Z，15Z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構物4Z，15E-膽紅素和光紅素，兩者均不需與葡萄糖醛酸結合，即可從膽汁、尿液中排出，從而可降低血清膽紅素。波長為427~475nm的藍光照射的療效最好；綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以160~320W為宜，雙面光優於單面光，燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時，嬰兒兩眼應用黑色眼罩保護，以免視網膜受損；除會陰、肛門部用尿布外，其余均裸露，持續時間1~4天。因光療時不顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應適量補充；也可能出現發熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現肝髒增大，血清結合膽紅素增加（＞68。4μmol/L，皮膚呈青銅色，宜停止光療，青銅症將自行消退。