小兒缺鐵性貧血的病因

　　(一)發病原因

　　在生長發育最旺盛的嬰兒時期，如果體內儲存的鐵被用盡而飲食中鐵的含量不夠，消化道對鐵的吸收不足補充血容量和紅細胞的增加，即可發生貧血，其發病原因主要有以下四個方面。

　　1、初生時機體鐵的含量與貧血的關系

　　正常新生兒血容量約為85ml/kg，血紅蛋白約190g/L，新生兒期體內總鐵量的75%以上在血紅蛋白中，約15%～20%儲存在網狀內皮系統，合成肌紅蛋白的量很少，酶中的鐵不過數毫克，因此新生兒體內鐵的含量主要取決於血容量和血紅蛋白的濃度，血容量與體重成正比，倒舉一個3.3kg的新生兒與一個1.5kg的早產嬰比較，其體內總鐵量相差120mg。

　　正常新生兒其體內鐵的含量約70mg/dl，早產兒及出生低體重兒體內的鐵量與其體重成正比，生後生理性溶血所放出的鐵儲存在網狀內皮細胞，加上儲存鐵足夠生後體重增長1倍的應用，故出生體重越低，體內鐵的總量越少，發生貧血的可能性越大，此外，胎兒經胎盤輸血給母體，或雙胎中的一胎兒輸血給另一胎兒，以及分娩中胎盤血管破裂和膽帶結扎等情況(臍帶結扎延遲的，可使新生兒多得75ml血或40mg鐵)，都可能影響新生兒體內鐵的含量。

　　母親妊娠期間有缺鐵性貧血，與嬰兒貧血並無肯定的關系，因為胎盤可將血清鐵含量低的母體內的鐵運送到血清欠濃度高的胎兒體中，無論母親缺鐵與否，或飲食的質量如何，輸入用同位素標記的鐵後，約有10%的鐵進入胎兒體內，故出生時，無論母親有無貧血，新生兒的血紅蛋白，血清鐵蛋白和血清鐵的濃度並無明顯差別，與母親的血紅蛋白並不成比例，即使母親患中或重茺貧血，嬰兒的血清鐵蛋白仍可在正常范圍內。

　　2、生長速度與貧血的關系

　　小兒生長迅速，血容量增加很快，正常嬰兒長到5個月時體重增加1倍，早產嬰增加更快，1歲可增加6倍，若初生地血蛋白為19g/dl，至4.5～5個月時降至11g/dl左右，此時僅動用儲存的鐵即可維持，無需在食物中加鐵，但早產兒則不同，其需要量遠超過正常嬰兒。

　　正常嬰兒體重增加1倍，保持血紅蛋白於11g/dl，其體內儲存的鐵是足夠用的，所以在體重增長1倍以前，若有明顯的缺鐵性貧血，一般不是由於飲食中缺鐵所致，必須尋找其他原因。

　　3、飲食缺鐵

　　嬰兒以乳類食品為主，此類食品中鐵的含量極低，母乳鐵的含量與母親飲食有關系，一般含鐵為1.5mg/L，牛0.5～1.0mg/L ,羊乳更少，乳類中鐵的吸收率約為2%～10%，人乳的鐵的吸收率較牛乳高(缺鐵時人乳中鐵吸收率可增至50%)，生後6個月內的嬰兒若有足量的母乳別喂養，可以維持血紅蛋白和儲存鐵在正常范圍內，因此，在不能用母乳喂養時，應喂強化鐵的配方奶，並及時添加輔食，否則在體重增長1倍後，儲存的鐵和完，即能發生貧血，母乳喂養兒於6個月後如不添加輔食，亦可發生貧血，根據北京兒童醫院39例小細胞貧血的病因調查，65%為人工喂養，部分母乳喂養者都未及時添加輔食，較大兒童每因次飲食習慣不良，拒食，偏食或營養供應較差而致貧血。

　　4、長期少量失血

　　正常人體內儲存的鐵，為人體總鐵量的30%，如急性失血不超過全血總量的1/3，雖不額外補充鐵劑，也能迅速恢復，不致發生貧血，長期慢性失血時，每失血4ml，約等於失鐵1.6mg，雖每天失血量不多，但鐵的消耗量已超過正常的1倍以上，即可造成貧血，1歲以內嬰兒由於生長迅速，儲存的鐵皆用於補充血容量的擴充，好使小量的慢性失血，也能導致貧血，近年來發現，每日以大量(>1L)未經煮旨的鮮牛乳，喂養的小兒，可出現慢性腸道失血，此類患兒血中可發現抗鮮牛乳中不耐熱蛋白的抗體，也有人認為腸道失血與食入未經煮沸的鮮牛乳的量有關，2～12個月的嬰兒若每日攝入鮮牛奶總量不超過1L，(最好不超過750ml)或應用蒸發奶，失血現象即可減少。

　　常見的慢性失血還可由於胃腸道畸形，膈疝，息肉，潰瘍病，食管靜脈曲張，鉤蟲病，鼻衄，血小板減少性紫癜，肺含鐵血黃素沉著症和少女月經過多等原因。

　　5、其他原因

　　長期腹瀉和嘔吐，腸炎，脂肪痢等，均可影響營養的吸收，急性和慢性感染時，患兒食欲減退，胃腸道吸收不好，也能造成缺鐵性貧血。

　　(二)發病機制

　　1.鐵的代謝

　　(1)鐵在體內的分布：體內大部分鐵主要分布在血紅蛋白中，少量存在於肌紅蛋白中，兩者占體內鐵總量的60%～70%，細胞色素，過氧化氫酶及血漿中運輸狀態中的鐵，僅占極小部分，其余30%～40%的鐵則以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存於骨髓，肝，脾，淋巴結等網狀內皮系統中。

　　(2)鐵的來源：可分為外源性和內源性兩種，外源性鐵主要來自食物，含鐵較多的食物有豬肝，豬血，禽血，海帶，發菜，紫菜，木耳，香菇等，其次為各種肉類，蛋黃，腎髒，菠菜，高粱，小米等，內源性鐵主要來自更新破壞的紅細胞，這種衰老紅細胞經機體網狀內皮系統消化降解的鐵可被重新利用。

　　(3)鐵的需要量：初生新生兒體內鐵的總量大約為0.5g，而成人大約是5g，為了滿足小兒的正常發育，需要每天吸收0.8mg的鐵，此外，小兒在正常發育過程中，還可以通過消化道，皮膚，泌尿生殖道黏膜上皮細胞脫落而丟失一部分鐵，因此，一個15歲以內的小兒每天從食物中吸收的鐵至少需要1mg才能滿足鐵的正平衡，對於一個已有正常月經來潮的女孩來說，每天的鐵攝入量尚需適當增加。

　　(4)鐵的吸收：通過食物攝入的鐵是滿足小兒正常生長發育需要的重要來源，通常，小兒每天食物中所含的鐵量8～10mg，大約僅10%(約1mg)的食物鐵可被吸收，鐵吸收的主要部位在十二指腸及空腸上段，部分借助於位於十二指腸中的幾種輔助鐵吸收蛋白，低價鐵(二價鐵)較高價鐵(三價鐵)容易吸收，食物中的鐵一般為三價鐵，適量胃酸的存在對鐵的吸收頗為重要，它們能將食物中的三價鐵轉化成二價鐵;維生素C能將三價鐵還原成二價鐵而有助於鐵的吸收，由於人體鐵極少排洩，因此，鐵吸收的調節是維持體內鐵平衡的主要機制，腸黏膜上皮細胞具有控制鐵吸收的能力，它們可根據體內鐵的需要程度來增減鐵的吸收量，鐵的吸收效率因食物種類不同而異，大多數素食中的鐵吸收效率較差，平均僅5%左右(1.7%～7.9%)，而黃豆，肉類和血紅蛋白中鐵的吸收效率可高達15%～20%。

　　從食物中所吸收的鐵有兩種去向，其中一部分鐵吸收後進入腸黏膜上皮細胞內，與其中的去鐵蛋白(apoferritin)結合而形成鐵蛋白;大部分吸收鐵直接進入血液循環，並與血漿中的轉鐵蛋白(transferrin)結合而被轉運。

　　(5)鐵的轉運：被吸收的二價鐵進入血液循環後又被氧化成三價鐵，並與轉鐵蛋白結合，通常，二分子Fe3 需一分子的轉鐵蛋白，與轉鐵蛋白相結合的鐵稱為血清鐵(SI)，SI被轉運至骨髓幼紅細胞和網織紅細胞胞漿內，80%～90%進入幼紅細胞的鐵被線粒體攝取，並與原卟啉Ⅸ結合形成血紅素，血紅素再與珠蛋白結合而成血紅蛋白。

　　轉鐵蛋白存在於血漿β球蛋白組分中，是一種糖蛋白，主要在肝髒中合成，在465nm波長處有最大吸收峰，轉鐵蛋白分子的表面有許多鐵結合位點，在正常情況下，僅1/3的轉鐵蛋白鐵結合位點被鐵結合，換言之，轉鐵蛋白鐵結合的飽和度僅33.3%，轉鐵蛋白的主要功能是為骨髓造紅細胞提供原料，它們將所結合的鐵通過位於幼紅細胞膜上轉鐵蛋白受體(TfR)的協助下轉入幼紅細胞和網織紅細胞內後，在胞質低pH(5.5)條件下，轉鐵蛋白迅速釋放出鐵，而轉鐵蛋白本身又回到血漿中重新執行運鐵的功能，如此循環往復，周而復始，轉鐵蛋白的血漿半衰期平均為9(8～10.4)天。

　　血清中轉鐵蛋白能結合SI的總量，稱為總鐵結合力(total iron binding capacity，TIBC)，未被鐵結合的轉鐵蛋白鐵結合能力稱為未飽和鐵結合力(unbound iron binding capacity，UIBC)，因此，這三者之間的關系可用一個公式(TIBC=SI UIBC)來表示。

　　幼紅細胞中未被利用的鐵以小粒的形式存在於胞漿中，亞鐵氰化鉀可將其染成藍色，在缺鐵情況下，幼紅細胞中的鐵小粒顯著減少甚至消失，而在體內貯存鐵增多時，幼紅細胞中鐵小粒也增多，含有鐵粒的幼紅細胞稱為鐵粒幼細胞。

　　(6)鐵的貯存：鐵主要貯存於肝，脾與骨髓中，貯存的主要形式為鐵蛋白與含鐵血黃素，鐵蛋白中含鐵可高達23%，含鐵血黃素為顆粒狀物質，含鐵37%，見於鐵蛋白含量最高的組織中。

　　(7)鐵的排洩：正常小兒鐵的排洩量極微，主要排洩途徑為膽汁，尿，糞，汗及剝落的腸黏膜細胞。

　　2.發病機制

　　(1)影響血紅蛋白生成：鐵是血紅蛋白的原料之一，紅細胞需要鐵，原卟啉和珠蛋白等以合成血紅蛋白，血液中的血紅蛋白承擔輸送氧的重責，所以貧血將影響機體多器官的正常功能，缺鐵時血紅蛋白合成減少，因而新生的紅細胞內血紅蛋含量不足，細胞質較少，而缺鐵對細胞的分裂，增殖影響較小，故紅細胞數量減少的度不如血紅蛋白減少明顯，從而形成小細胞低色素性貧血。

　　(2)影響生化反應：對生化反應的影響包括線粒體的電子傳遞，兒茶酚胺代謝及DNA的合成，已知多種酶需要鐵，如過氧化物酶，細胞色素C還原酶，琥珀酸脫氫酶，核糖核酸還原酶及黃嘌呤氧化酶等蛋白酶及氧化還原酶中都有鐵，這些酶與生物氧化，組織呼吸，神經介質的分解與合成有關，酶活性降低時細胞功能紊亂，因而出現一些非血液系統症狀，如影響小兒的神經精神(行為)，消化吸收，肌肉運動和免疫等功能，經鐵劑治療後，這些症狀可消失，缺鐵還可影響肌紅蛋白的合成。

　　(3)組織學改變：上消化道生長快速的細胞對缺鐵特別敏感，舌，食管，胃和小腸的黏膜萎縮，咽喉部的黏膜萎縮可能導致環狀軟骨後區形成喉蹼，引起吞咽困難。

　　3.缺鐵3個階段

　　值得提出的是體內剛出現缺鐵時並非立刻出現貧血，可分為下列3個階段，當體內已經有缺鐵存在但尚無血紅蛋白降低者稱為缺鐵(iron deficiency，ID)，只有當缺鐵同時伴有血紅蛋白下降者才稱為缺鐵性貧血，缺鐵與貧血之間是一個循序漸進的過程，當體內出現缺鐵時，最早出現的表現是貯存鐵的下降，如缺鐵持續存在，即可出現SI下降，此時仍可無血紅蛋白下降，臨床上也無貧血的表現，如缺鐵進一步加重，SI幾近耗竭時，血紅蛋白才開始下降，臨床上出現明顯的貧血表現。

　　(1)儲存鐵減少：鐵喪失超過攝入，鐵處於負平衡，儲存的鐵(骨髓鐵染色可知)不斷減少，盡管血紅蛋白和血清鐵仍正常，然而血清鐵蛋白水平下降<20ng/ml，當儲存的鐵減少時，對飲食中鐵的吸收以及轉鐵蛋白的濃度代償性地增高(後者可從鐵結合力升高上反映)。

　　(2)缺鐵性紅細胞生成：鐵儲存耗盡，沒有足夠的鐵來滿足骨髓造血的需要，雖然血漿轉鐵蛋白水平增高，但血清鐵濃度降低，導致可用於紅系造血的鐵不斷減少，當血清鐵降到<50μg/dl(<9μmol/L)和轉鐵蛋白的飽和度<16%時，紅細胞造血就會受到影響。

　　(3)缺鐵性貧血：低色素貧血伴有正常的紅細胞和正常的指數，然後小紅細胞增多，隨後會出現低色素紅細胞，最後缺鐵影響組織，引起症狀和體征。