小兒手部燒傷瘢痕的手術與康復

劉道功 2005-12-13 13:50:13 中華醫學實踐雜志 2003年6月第2卷第6期

  【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1684-2030（2003）06-0516-02

在人體燒傷中，手部燒傷約占60%，小兒燒傷病例中，手部燒傷所占比例高於成人。嚴重的手燒傷可使手的全部功能喪失，小兒手部燒傷以輕、中度居多，由於其皮膚嬌嫩，後期合並手部瘢痕增生及手指屈曲攣縮畸形的病例很常見。如果手術時機掌握恰當，經過系統合理的手術及術後康復治療，大多數患兒可獲得良好的治療效果。否則，可引起繼發性關節扭曲、肌腱拉長或縮短，嚴重的還會造成骨生長受限及壓迫損傷。1985年以來，我科共收治小兒手部燒傷瘢痕786例，獲得較好治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組786例，男573例，女213例，其中雙手燒傷瘢痕317例。電燒傷26例，爆炸傷26例，年齡6個月～12歲。

1.2 手術方法 一旦瘢痕增生導致手功能障礙，90%以上的病例需切除瘢痕、松解粘連，然後考慮游離植皮或帶蒂皮瓣的轉移。只有少數手指可應用“Z”整形糾正屈曲畸形。對掌指關節過伸、指間關節屈曲，或同時合並並指畸形者應分期手術，方能取得較好效果。

2 結果

786例中采用中厚或全厚皮片游離移植者779例。帶蒂皮瓣轉移7例，其中植皮部分壞死5例，皮瓣壞死1例。右小指末端因術中損傷雙側指動脈發生遠節壞死1例，為早期病例。其余病例游離植皮與皮瓣移植全部成活。隨訪最短為1年，最長為8年，手功能恢復良好，失敗病例均經再次手術治愈。

3 討論

3.1 手術時機選擇 小兒手部深度燒傷後均有不同程度的瘢痕攣縮、手掌或手背疤痕造成手指屈曲或掌指關節背伸畸形，嚴重的爪形手少見。瘢痕收縮一般發生在傷後1～3個月，此時創面多已愈合。為防止手指功能喪失及關節韌帶的繼發性損害，應在6個月內考慮手術。個別手指屈曲縮短程度較輕的病例，可適當放寬至傷後1～1.5年半以內。

3.2 手指屈曲攣縮瘢痕切除松解的改進 小兒手部燒傷後瘢痕攣縮引起的指間關節屈曲畸形最為常見，這類病例手術雖然簡單，如方法不當，術後將很快產生再次攣縮。經驗證明，手指掌側瘢痕切除應徹底並防止肌腱、神經血管外露，使切疤後的手指兩側創緣超過手指側面的正中線，並使 創緣呈曲線形。單純的橫形切開松解也能使手指被動情況下呈伸直狀，但創緣多呈弓背指向背側的弓弦狀。即使植皮成活，由於傷口日後收縮，使手指很快再次攣縮呈屈曲狀。這是多數病例手術效果不良，反復多次手術的原因之一。

3.3 關節僵硬的處理 少數產生關節僵硬的病例，多發生在傷後未及時進行手術治療。手術中切勿施以暴力，應反復多次應用輕柔的手法使關節復位。只有非常嚴重的爪形手畸形病例，才施行側副韌帶切斷或切除術。小兒關節的可塑性較大，這點與成人不同，需要掌板切開松解的病例更少，只在少數電燒傷的病例中碰到。遇有不能完全復位者，應先保證植皮成活，術後應用熱塑夾板和彈力支架，逐漸使其康復。

3.4 植皮包堆壓迫敷料的改進 手指屈曲攣縮病例，當手指松解伸直後，有回縮趨向，在術中施行包堆敷料壓迫時，應把其塑形成棗核狀，縱軸與手指的縱軸一致，打包壓迫後敷料如同一夾板，固定手指於伸直位，有利於手指屈曲攣縮的矯正。

3.5 皮瓣移植在手指及手掌部慎用 除非是電燒傷，已使手的深部組織受損。一般情況下，手掌、手背和手指皮膚缺損修復，很少應用帶蒂或游離皮瓣，因為移植的皮瓣太過臃腫，不但外形丑陋，也影響手指功能，移植的皮瓣缺乏與深部組織相連的垂直纖維裝置，運動時容易滑動和皺縮成團，近幾年改進後的血管網薄皮瓣有較多的優越性，可供選用。

（收稿日期:2003-04-03）