新生兒驚厥與腦癱病因

　　新生兒驚厥是由各種原因引起的新生兒時期很常見的症狀，常由於症狀不典型，難於辨認而延誤診斷。嚴重的驚厥發作病死率較高。常遺留神經系統後遺症，如腦癱、癫痫、智力低下等。

　　新生兒驚厥和腦癱的病因都很復雜、廣泛，既可發生在出生前（如各種原因所致胚胎期腦發育異常），也可發生在出生時（如新生兒窒息、產傷），還可發生在出生後（如各種中樞神經系統感染、心肺功能異常性疾病）。許多病因既是新生兒驚厥的原因，同時又是腦癱的病因。在病因方面兩者又有不同之處。

　　新生兒驚厥的病因隨著圍產醫學的發展和產科技術的提高，以及新生兒重症監護技術的發展及神經影像學技術的廣泛應用，近20年來有很大的變化。過去由產傷和窒息缺氧引起的新生兒驚厥減少，而由代謝異常引起的驚厥增多。現在由於高危新生兒和早產兒存活率的增高，由窒息、顱內出血引起的新生兒驚厥又有增加，尤其缺氧為引起新生兒驚厥的主要原因。對於體重小於2500g的早產兒，即使有低血糖或低血鈣存在，也多繼發於圍產期窒息，顱內出血或感染。過去1/3的驚厥原因不明，某些腦血管疾病，腦先天畸形或腦發育不全等難以發現的病因，由於診斷技術的進步也得以明確。

　　自1843年Little首先提出窒息與腦癱有關系以來，一直認為圍產期窒息是腦癱的主要原因。而許多文獻報道新生兒窒息在腦癱病因中僅占少數，78%的腦癱由非窒息因素引起（Toffs，1990）。而低出生體重兒腦癱發生率增高。國內報道（徐寶珍，1998）窒息仍為腦癱的主要高危因素（占45。3%）。下面將新生兒驚厥的病因及與腦癱有關的高危因素歸納如下：

　　一、缺氧缺血性腦病（HIE）

　　缺氧缺血性腦病是新生兒驚厥的主要原因。繼發於圍產期窒息的HIE占驚厥病因的30%～70%。北醫三院報告67例新生兒驚厥，其中HIE占驚厥病因的16。4%，中重度HIE90%由圍產期窒息引起。翟麗雲（1997）報告97例新生兒驚厥，其中缺氧缺血性腦病占驚厥病因的30%。窒息缺氧導致無氧代謝的增加，能量產生減少，有毒的代謝產物堆積。此外，中重度HIE伴有肝腎等多器官功能衰竭和血液系統功能紊亂，以及電解質和化學物質代謝方面的改變，這些均可引起驚厥發作，甚至造成腦損傷，遺留神經系統後遺症，如腦癱、智力低下、癫痫等。隨訪55例新生兒HIE（王芬梅，1997）腦癱為7。2%，智力低下為16。4%，腦癱合並智力低下為60%。以上說明窒息、HIE、驚厥、腦癱之間有密切關系。

　　新生兒HIE的臨床表現除驚厥以外，可有意識狀態的改變，肌張力的變化和原始反射及顱神經的異常。輕度HIE表現興奮、原始反射正常，肌張力正常或增高，無驚厥出現，腦電圖多數正常；中度HIE呈抑制狀態、嗜睡、肌張力減低、原始反射減弱，多出現較頻繁的驚厥，腦電圖輕至中度異常；重度HIE表現不同程度的昏迷，肌張力低下，甚至全身松軟，原始反射消失，伴有頻繁驚厥，同時可合並顱內出血，腦電圖重度異常。新生兒HIE驚厥出現得比較早。多在生後6～12h，生後24～36h頻繁驚厥發作，並難以控制，表現為驚厥持續狀態。發作類型主要為微小發作，多灶性陣攣性發作，可以單一發作形式出現或合並其他發作類型。腦電圖異常與臨床表現和腦病嚴重程度相一致。重度HIE可表現背景活動異常，如爆發性抑制，低電壓、電靜息，以及驚厥性放電。這種異常腦電圖反映腦功能有明顯紊亂，提示預後不好。

　　二、顱內出血

　　顱內出血是圍產期新生兒早期死亡和出現中樞神經系統發育障礙的嚴重疾病之一，也是新生兒驚厥的常見原因，大約占驚厥病因的15%～25%。缺氧和損傷均可造成顱內出血。兩者可同時存在，互為因果，而產傷仍是引起顱內出血的重要原因，占29。6%～47。6%。早產兒顱內出血比足月兒發生率高，分別為29。4%和9。4%（北醫三院，1995）。孕齡小於32周，體重小於1500g的早產兒顱內出血發病率高達40%～50%。按出血部位不同，新生兒顱內出血主要有4種類型，即硬膜下出血、原發性蛛網膜下腔出血、腦室周圍一腦室內出血和腦實質出血。

　　（一）硬膜下出血

　　硬膜下出血是顱內出血中較常見的類型，多由產傷引起，足月兒多見。50%的硬膜下出血伴有驚厥，通常出現在生後48h之內。腦癱與此種類型出血關系密切。胎位異常、難產、產鉗助產易撕裂大腦表面血管，血腫位於大腦半球背外側。若大腦鐮、小腦幕、或直窦、橫窦、上矢狀窦撕裂，血液流入腦干或進人硬膜下腔形成一側或雙側硬膜下血腫。血腫可完全吸收或形成慢性血腫壓迫腦組織。若面先露難產時，胎頭過伸，壓迫頸內動脈，導致頸內動脈損傷，繼發血栓形成，引起大腦缺血性壞死，成為腦癱的病理基礎。

　　（二）蛛網膜下腔出血

　　蛛網膜下腔出血是顱內出血最常見的類型。血液來自硬膜下靜脈窦破裂、腦室內及腦實質出血者為繼發性蛛網下腔出血。而由於窒息缺氧引起的毛細血管血液外滲，單純的蛛網膜下腔出血為原發性蛛網膜下腔出血，血液可局限在腦的表面。少量出血臨床多無症狀，而驚厥又是最常見的臨床表現，有時是唯一的臨床症狀。有資料表明，69%的蛛網膜下腔出血伴有驚厥發作，常發生在生後l～2d之內。限局性陣攣性發作比較多見。驚厥病人若存在異常神經系統體征，約50%遺留神經系統後遺症，如癫痫、腦癱等。對無症狀性蛛網膜下腔出血，或驚厥僅是唯一的臨床表現的患者預後較好。

　　（三）腦室周圍-腦室內出血

　　腦室周圍-腦室內出血主要指室管膜下胚胎生發基質出血，血液流人腦室內形成腦室內出血。此種類型出血主要見於早產兒，常伴有窒息和呼吸系統疾病。腦室周圍容易出血與其局部解剖生理特點有關。早產兒腦尚未發育成熟，室管膜下存在著胚胎生發層組織，此組織為僅含內皮細胞的毛細血管層，缺乏結締組織支持。在胚胎30～32周時，胚胎生發層組織逐漸萎縮至足月兒消失。此外，在胚胎生發層大腦大靜脈的小分支在此處呈U字形轉彎，當血流方向轉變時容易造成血液緩慢、瘀血、致壓力升高而使血管破裂出血。在缺氧等因素存在時，可使腦血管自動調節機制損傷，血壓劇烈波動也可使毛細血管破裂出血。

　　腦室內出血最常見於未成熟兒，胎齡越小，發病率越高。在體重小於1500g，胎齡小於35周的早產兒，約50%發生腦室周圍及腦室內出血。在70年代末和80年代初，在美國6個醫療中心大約有1200例早產兒，經CT和B超確診的早產兒腦室內出血，其發生率為39%～49%。另一組460例，體重小於2250g的早產兒，腦室內出血的發生率為39%；80年代中期為29%；80年代後期腦室內出血的發生率為20%。驚厥是早產兒腦室內出血較嚴重的症狀之一，在腦室內出血時，驚厥的發生率並不十分清楚，有資料報告約15%～35%的腦室內出血伴有驚厥發作。個別報告腦室內出血，65%出現限局性或多灶性驚厥發作。

　　腦室內出血臨床症狀變化很大，除驚厥外，嚴重者生後數分鐘至數小時內病情急劇變化，出現昏迷，呼吸暫停，反射消失，肌張力嚴重低下，前囟緊張膨隆，嚴重酸中毒，最後突然死亡。部分早產兒病情在數小時至數天內進展，表現反應差，肌張力低下，可存活或進一步惡化死亡。腦室內出血常見的類型在生後24h內出現症狀，少數在生後2～3d出現症狀，表現煩躁不安、腦性尖叫等興奮症狀，逐漸轉入抑制狀態，表現嗜睡、肌張力低下、原始反射消失。部分病人無臨床症狀或體征，頭顱CT掃描或B超檢查時發現有腦室內出血，仔細檢查約75%的病例有1個至多個神經系統異常表現。腦室內出血大約1/2病例在2～3周內逐漸恢復，約50%發展為腦積水。Panett報告，腦室內出血5%發展為腦癱。因此早產、腦室內出血、驚厥及腦癱關系密切。

　　（四）腦實質出血

　　腦實質出血是新生兒顱內出血的嚴重類型，可由損傷及缺氧引起，其次見於腦血管畸形。腦實質原發性出血多見於缺氧情況下或靜脈損傷。也可由腦室出血或蛛網膜下腔出血擴散到腦實質。小腦出血在NICV屍解病例中占5%～10%，早產兒比足月兒多見，在胎齡小於32周或出生體重小於1500g的早產兒其發生率為15%～25%。早產兒第四腦室周圍室管膜下的胚胎生發基質及小腦軟腦膜下毛細血管豐富，缺少膠原組織，對缺氧非常敏感，當臨床伴圍產期窒息或產傷使血管破裂出血。小腦出血臨床症狀較重，病情常急劇惡化，患兒表現進行性呼吸困難，呼吸暫停和呼吸不規則，間歇性肌張力增高，眼球分離，角弓反張等。病情多在2～3d之內變化，極不成熟的早產兒生後即可死亡，驚厥可出現在生後2～3d或生後2～3周，存活者可遺留神經系統後遺症，如肌張力低下型腦癱。當損傷或缺氧造成基底節出血83%出現腦癱（手足徐動型）。足月兒原發性丘腦出血已有報告。