牛肺表面活性物質聯合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析

　　機械通氣及肺部表面活性物質已廣泛應用於治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)。但長時間的機械通氣可導致肺部疾病及呼吸道感染[1]，延長住院時間、增加住院費用。

　　近幾年來，應用閉塞式持續氣道正壓通氣(NCPAP)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的報道亦逐漸增多，可大幅度降低機械通氣的應用[2]。然而治療失敗率仍高。

　　本研究旨在探討使用牛肺表面活性物質(珂立蘇，北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司)聯合NCPAP治療NRDS的臨床價值。

　　1 資料與方法 1.1 一般資料 2007年10月至2009年3月我院新生兒監護病房收住的新生兒中符合NRDS診斷標准及分級標准[3]的患兒共53例，男27例，女26例，胎齡29~33周。

　　在生後4h內出現進行性呼吸困難，氣促(呼吸>60次/min，可達80~100次/min)、呻吟、三凹征，可出現皮膚青紫或膚色蒼白。肺部X線片示雙肺透亮度減低，見顆粒或網狀陰影，嚴重者見支氣管充氣征或白肺。

　　分級：1級，雙肺見小顆粒狀陰影;2級，雙肺見較大密集的顆粒網狀陰影，透光度減弱，可見支氣管充氣征;3級，全肺透光度喪失，呈磨玻璃樣，心界模糊，支氣管充氣征明顯;

　　4級，雙肺呈白肺表現。隨機分為兩組：觀察組25例牛肺表面活性物質聯合NCPAP治療，對照組28例單用NCPAP治療。兩組在性別、胎齡、出生體重及病情方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法注射用牛肺表面活性劑首次給藥劑量為40~100mg/kg，氣管內給藥。病人確診後，觀察組立即氣管插管，給藥前充分吸淨氣管內分泌物，藥液手心溫化後用注射器緩慢抽取，分仰臥位、左側臥位及右側臥位3個體位各1/3劑量，每次注入1/3劑量後，用復蘇囊加壓給氧2~3min，注完後再用球囊加壓給氧3~5min，然後拔出氣管插管，鏈接NCPAP裝置，給予NCPAP呼吸支持。

　　用藥後6h禁止翻身拍背及吸痰。對照組只給予NCPAP呼吸支持治療。NCPAP采用德國STEPHAN呼吸機。NCPAP參數初調：FiO240%，FLOW6~7L/min，以求以最小流量使氣泡剛好呈流線型排放，呼氣末正壓(PEEP)3~4cmH2O。

　　所有患兒持續進行經皮氧飽和度、心電圖、呼吸、無創血壓監測、血氣監測、比較PaO2、PaCO2、pH值的變化。當病情好轉，臨床症狀消失，血氣指標穩定，動脈血氧分壓(PaO2)在8~10.67kPa、PaO25.3~7.3kPa後可逐步降低FiO2及PEEP，FiO2每次降低5%，PEEP每次降低0.5~1cmH2O，直至病情穩定，PEEP值降至1cmH2O後，可撤除NCPAP改為面罩吸氧並逐步撤氧。

　　1.3 療效判定標准有效：治療後病情改善，臨床症狀消失，氧合改善，PaO2上升，PaCO2下降，胸部X線檢查基本恢復正常，順利撤離NCPAP，不需要機械通氣;無效：應用上述方法後病情改善不明顯或繼續加重，需改用氣管插管及機械通氣。

　　1.4 統計學方法結果用SPSS13.0進行統計學分析，組間兩均數比較用t檢驗，計數資料比較用X2檢驗。

　　2 結果 2.1 兩組治療前後症狀體征及血氣的變化兩組患兒治療後症狀體征明顯改善，治療後6h、12h、24h PaO2 較治療前升高，PaCO2降低，pH 值升高，與治療前比較差異有統計學意義(P均<0.05)，而兩組間治療前後比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

　　2.2 兩組療效比較觀察組25例治愈22例，治愈率88.0%，死亡2例，1例死於急性腎功能衰竭，1例死於顱內出血，另1例應用呼吸機後因經濟原因，家屬放棄治療。

　　對照組28例治愈20例，治愈率71.4%，另8例經改用呼吸機通氣後其中3例逐漸好轉，其他5例有2例死於敗血症，1例死於腦出血，2例放棄治療後死亡。兩組治療率比較差異無統計學意義(X2=2.21，P>0.05)。治療24h後復查胸片，觀察組明顯好轉21例，而對照組只有12例，兩組比較差異有統計學意義(X2=9.52，P<0.05)。

　　2.3 住院情況比較兩組患兒住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05)，但對照組患兒的住院時間及氧療時間明顯長於觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。

　　3 討論 NRDS在早產兒孕周<32周者易於發病，<28周者發病率更高，其主要原因是肺發育不成熟，肺表面活性物質缺乏使肺泡浸潤性不張，透明膜形成，肺順應性下降，功能殘氣量降低。NRDS是導致早產兒死亡的主要原因，胎齡越小、體重越低、病死率越高。

　　肺表面活性物質是由肺泡Ⅱ型上皮細胞產生的，由磷脂和特異性蛋白組成，具有降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷的功能。應用外源性肺表面活性物質能降低肺泡表面張力，增加肺泡順應性，改善氧合，可預防和治療新生兒呼吸窘迫綜合征，這已被國內外大量研究所證實[4]。

　　NCPAP增加跨肺壓力，增加功能殘余氣量和氣道直徑，減少氣道阻力，使氣道處於一定的擴張狀態，減少了呼吸功，減少了肺表面活性物質的滅活。NCPAP還有穩定胸壁活動，減少早產兒常見的胸膜活動不協調作用[5]。

　　本研究表明，牛肺表面活性物質聯合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征，能迅速有效地改善患兒臨床症狀，有效率達88.0%，與單用NCPAP比較，，可進一步減少呼吸機的應用，從而減少慢性肺病後遺症，減少呼吸機相關性肺炎、顱內出血等並發症的發生，明顯提高治愈率，縮短早產兒吸氧時間及住院時間，降低病死率，尤其是在治療出生時體重超過1500g的嬰兒。

　　牛肺表面活性物質治療NRDS初始或總量、初次給藥的時間是影響臨床進程的因素，盡早、大劑量使用或重復給藥可能會帶來更好的效果。本研究也顯示，早期單劑常規用量(40~100mg/kg)氣管內注入治療NRDS效果良好。

　　在Stevens[6]的一項系統評價中，NRDS患兒在給予PS治療後盡早給予NCPAP輔助通氣，較選擇性給予機械通氣，發生肺氣漏的相對危險度降低48%(P<0.0001)，發生支氣管肺發育不良(BPD)的相對危險度下降了49%(P<0.0001)，總體病死率下降26%，差異均有統計學意義。

　　牛肺表面活性物質(珂立蘇)價格昂貴，影響其在臨床中的應用，但由於減少了呼吸機的應用，縮短了早產兒吸氧時間及住院時間等，因此兩組患兒平均住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明應用牛肺表面活性物質並不增加NRDS總的治療費用。

　　本研究表明：應用牛肺表面活性劑聯合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征是目前最為理想的治療方法。但由於NCPAP是壓力輔助自主呼吸，不能直接增加吸氣峰壓，其治療效果有賴於新生兒呼吸運動，膈肌下降時產生的負壓容量，從而得到適當的潮氣量，如果新生兒呼吸微弱、過淺，則不適用。

　　因此，當治療過程中患兒出現呼吸困難加重、明顯紫绀、嚴重低氧血症、高碳酸血症時，在排除堵管、煩躁等因素外，需及時行氣管插管，改用機械通氣治療方案，以免延誤患兒的最佳治療時機[7]。

　　參考文獻： 1. 李耘,呂回,衛巧賢.早產兒呼吸機相關性肺炎病原菌分析[J].中國實用兒科雜志,2003,18(8):472-474.

　　2. 江洪清,鄧籌芬,潘健兒,等.新型鼻塞持續氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用[J].中國實用兒科雜志,2005,20(3):177.

　　3. 韓玉昆,傅文芳,許植之.實用新生兒急救指南[M].遼寧:沈陽出版社,1997:253-264.

　　4. 宋國維,甘小莊,張艷玲,等.肺表面活性物質對重症新生兒肺炎氧合功能影響[J].中華兒科雜志,1995,46(6):336-338,386.

　　5. 陳運彬,高薇薇.新生兒科臨床治療新進展[J].廣東醫學,2004,42(5):498-500.

　　6. TP Stevens,M Blennow,EW Myers,et al.Early surfactant administration with brief ventilations.selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2007,Issue 4.No.:CD003063.DOI:10.1002/14651858.CD003063.pub 3.

　　7. 杜萍.鼻塞持續呼吸道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].山東醫學高等專科學校學報,2008,30:14.