小兒腎病綜合征有哪些表現及如何診斷

    小兒腎病綜合征有哪些表現及如何診斷?

    1.水腫 NS的水腫程度輕重不一，以組織疏松及體位低處為明顯。水腫隨著重力作用而移動，久臥或清晨以眼睑、後頭部或骶部水腫為著，起床活動後則以下肢水腫明顯。嚴重者全身水腫、陰囊水腫或胸膜腔和腹腔積液，甚至心包積液。高度水腫時局部皮膚發亮，皮膚變薄，甚至出現白紋(多見於腹部、臀部及大腿)。皮膚破損則組織液漏溢不止。漿膜腔積液往往產生壓迫症狀，如胸悶、氣短或呼吸困難。胸、腹水往往呈乳白色，含有乳化脂質，蛋白含量很少(為1～4g/L)，比重低於1.016，Rivalta試驗陰性，為漏出液。水腫程度與病情及病變嚴重性無關，雖與低白蛋白血症有關，但不呈密切相關。微小病變型NS往往呈高度全身水腫，膜性腎病和膜增殖性腎炎出現NS時以下肢中度水腫為常見。水腫是腎小球疾病過程中的某一階段的突出表現，部分病人經數月或1～2年可自行消退。水腫程度往往受鈉鹽攝入量的影響。在水腫出現之前及水腫時尿量減少。

    2.高血壓 成年NS病人20%～40%有高血壓，水腫明顯者約半數有高血壓。高血壓可為腎素依賴性或容量依賴性。持久性高血壓主要與腎髒基礎病變有關，如膜增殖性腎炎及局灶節段性腎小球硬化約半數病人有高血壓，膜性腎病僅約1/4有高血壓。微小病變就更少，即使出現高血壓，多數為一過性，水腫消退時血壓即恢復正常。一般認為腎小球疾病所致的高血壓，尤其在NS時，主要為容量依賴型，但與病理改變有密切關系。如微小病變和膜性腎病時發生的高血壓多屬容量依賴型;增殖性和硬化性腎小球腎炎所致的NS，其高血壓既是容量依賴性，又可為腎素依賴性，多數為兩者兼有。近年有人認為腎小球疾病血漿腎素活性未必增高，甚至部分病人血漿腎素降低。與此同時，有許多證據認為鈉排洩障礙是腎小球疾病引起高血壓的原因。高血壓通常為中度，血壓常在18.7～22.7/12.7～14.7kPa(140～170/95～110mmHg)之間，因此，在NS時很少發生高血壓危象或高血壓腦病。

    3.低蛋白血症與營養不良 長期持續的大量蛋白尿導致營養不良是眾所周知的。病人出現毛發稀疏、干脆及枯黃、皮色光白、肌肉消瘦和指甲有白色橫行的寬帶(Muchreke線)等營養不良的表現。在低白蛋白血症明顯時，血漿中其他蛋白濃度也發生改變。分子量較小而所帶電荷與白蛋白相似的蛋白質往往降低，其主要從尿中丟失。如甲狀腺結合球蛋白(分子量3.65萬)、維生素D結合蛋白(分子量5.9萬)、抗凝血酶Ⅲ(分子量6.5萬)、轉鐵蛋白(分子量8萬)及補體系統的B因子(分子量8萬)等從尿中排出增加，在臨床上可出現相應的症狀。

    (1)甲狀腺功能降低：NS病人多呈低代謝狀態，氧消耗降低可能與全身水腫及皮膚血流量減少有關。30年前人們已發現其血漿蛋白結合碘降低，尿中蛋白結合碘增多。給病人大劑量甲狀腺素不會發生高代謝狀況，甲狀腺碘攝取率正常或增高。這些資料說明三碘甲腺酪氨酸(T3)及甲狀 腺素(T4)從尿中排洩增加，致使其血漿濃度降低，病人呈低代謝狀態。但血漿游離的T3及T4往往正常。

    (2)低鈣血症：由於維生素D結合蛋白從尿中丟失，使血漿25-OHD3和1，25-(OH)2D3濃度降低，致腸道鈣吸收障礙及骨對甲狀旁腺激素反應破壞，病人出現低血鈣及繼發性甲狀旁腺功能亢進，導致骨軟化症和囊性纖維性骨炎。血清鈣降低與血清白蛋白降低相平衡，一般認為血清白蛋白降低10g/L，則血清鈣降低0.25mmol/L，血清游離鈣降低0.05～0.07mmoL/L，此為白蛋白結合鈣減少之故。血清白蛋白減少10g/L，則HCO3-升高3.7mmol/L，陰離子間隙下降3mmoL/L，故嚴重低白蛋白血症時可有代謝性鹼血症。

    (3)缺鐵性貧血：由於持續從尿中丟失轉鐵蛋白，病人可發生缺鐵性貧血，這種低色素小細胞性貧血往往對鐵劑治療無效。

    4.繼發性感染 由於免疫功能紊亂(B因子、調理素及IgG減少)、大量蛋白質丟失、營養不良等因素使病人極易繼發感染。補體系統B因子缺乏，血清調理活性喪失，加以腎內免疫球蛋白分解代謝增加和從尿中丟失，導致機體抗感染能力降低，故易繼發感染。NS時常見的為呼吸道感染、尿路感染、皮膚感染及腹膜炎等。這些感染往往使NS進一步惡化，在抗生素未廣泛使用時，感染是NS死亡的主因。常規地使用皮質類固醇和抗細胞毒藥物治療NS，使繼發感染率有增無減。應用抗菌藥物控制和預防細菌感染，則病毒感染和真菌感染發病率又有增加趨勢。所以目前感染仍然是NS的重要並發症。

    5.高凝狀態 NS病人多數處於高凝狀態，並有血栓形成的傾向。Addis(1948)首先報道NS病人並發腿部靜脈血栓形成，以後相繼報道肺動脈、腋、鎖骨下、頸外靜脈、冠狀動脈、肱及腸系膜動脈等血栓形成等。腎靜脈血栓形成是由Raver(1840)首先發現，多見於狼瘡性腎炎、澱粉樣腎病、膜性腎病及膜增殖性腎炎病人，但局灶節段性腎小球硬化症、微小病變及糖尿病腎病時罕見。 NS出現高凝狀態的原因是多方面的。許多學者確認血小板功能障礙在慢性免疫復合物腎炎的腎小球損害中起重要作用，毛細血管內凝血是導致不可逆性腎小球損害的決定性因素。1972年Cochrene等就指出，免疫復合物誘發血小板聚集是腎小球內慢性纖維蛋白沉積的第一步驟。現已知道，補體成分中的C432、C3b及C6，免疫復合物中的IgG2及IgG4均可使血小板聚集，並釋出血小板第3因子。腎小球毛細血管內皮損傷、膠原暴露和血小板聚集(釋放ADP)等可促使凝血因子Ⅻ激活，導致血管內凝血。高脂血症是引起血漿黏滯度增加的因素之一，其他大分子蛋白，如α2-球蛋白(分子量8.2×105)、β-球蛋白(分子量3.2×105)及β-前脂蛋白(分子量5×106～2×107 )均顯著增加。在凝血因子中，纖維蛋白原(Ⅰ)、易變因子(Ⅴ)、穩定因子(Ⅶ)、抗血友病球蛋白(Ⅷ)及Staurt因子(X)等增高，而抗凝血酶Ⅲ降低。這些都是血液凝固性增高的重要標志。有人認為纖溶活性降低也有密切關系，並證明NS時纖溶酶原抑制物(α2 -抗纖溶酶)增高。在病程中過度地使用皮質激素和利尿劑可使高凝狀態更趨嚴重。高凝狀態易促使血管內血栓形成，腎小球廣泛纖維蛋白沉著，腎功能進一步惡化。在NS過程中，如果發生腎靜脈血栓形成，則腎內淤血更加嚴重，腎體積增大，腎功能進一步減退，水腫及蛋白尿加劇。

    6.腎功能不全 各種病理類型的NS都可發生腎功能不全。NS並發的腎功能不全有兩種類型，即急性及慢性。在臨床上急性起病的，表現為急性腎炎綜合征，並易發生少尿型急性腎功能衰竭。微小病變型NS及輕微腎病變者較多發生急性腎功能衰竭。除腎內基礎病變之外，有效血容量減少，心排血量降低及電解質紊亂等也是誘發因素。其預後如何，與腎內基礎病變密切相關。在高度水腫或病變顯著活動期，往往合並有腎功能不全，血清尿素氮及肌酐增高，待水腫消退，則恢復正常。慢性腎小球腎炎的NS即使水腫完全消退，腎功能多數不能恢復正常。持久重度蛋白尿病人，可伴有腎小管萎縮和間質纖維化，表現為范可尼綜合征，腎小管性中毒，佝偻病或骨質軟化症，這些象征著預後不良。就病理類型而言，微小病型NS對皮質激素敏感者，腎功能基本正常，一般不會發生慢性腎功能不全。局灶節段性腎小球硬化往往存在肌酐清除率降低，約10%有氮質血症。早期診斷為局灶節段性腎小球硬化的病人，在10年之內進展到腎功能衰竭者約占40%。膜性腎病病初腎功能正常，以後緩慢減退，15年發展到慢性腎功能衰竭，在成年占50%，在兒童為10%～15%。膜增殖性腎炎所致的NS，多數在發病時即有腎功能減退，約半數在10～15年內發展到腎功能衰竭。 臨床表現起病可急可緩。起病前可有呼吸道感染或皮膚感染等，亦可無任何誘因。全身性重度水腫為本病突出症狀，多伴尿量減少。部分病兒有血尿(肉眼或鏡下血尿)，部分病兒有高血壓，部分重度水腫腎病患者可有胸腔積液、腹水。根據典型的臨床特點，結合實驗室檢查，包括24h尿蛋白排洩量>100mg/(kg·d)、高膽固醇血症、低白蛋白血症，可以做出腎病綜合征之診斷。